2011년 변경 청구-상세사항은 첨부파일 참조
2010년 질병코드 개정으로 2011년부터 일부는 변화가 없으나 일부는 바뀐 완전 상병코드로 하여야 합니다.
아니면 지급불능으로 반송될 수 있습니다.
6차 한국표준질병·사인분류(KCD-6). 질병코드가 기존의 4~5단위에서 6단위까지 세분화됐다는 점이 특징입니다.
근육통 질병코드인 M791의 경우 M79100~M79190까지 10개로 늘었습니다.
내과 영역은 고혈압 당뇨병 등이 주로 변화가 많습니다.
아래는 공문 중에서 발췌하였습니다.
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상병분류기호 작성예시
질병코드 기재원칙<별첨> 참조
※ 참고사항
❍ 6차개정 상병 마스터파일 홈페이지 안내 및 제공
☞ 정보조회 : 우리원 홈페이지(www.hira.or.kr)- 요양기관종합업무- 급여기준정보- EDI
- 연번 830번 참조(‘10.12.20) “명칭수정 등 6차 개정 한국표준질병사인분류 상병 마스터파일 재반영 안내”
※ “6차 KCD 개정 관련 질의응답 및 삭제코드 안내”는 연번 829번(‘10.12.7) 첨부파일 참조
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연번 |
질 의 |
응 답 |
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1 |
KCD 6차 개정 내용은 언제부터 적용하나요? |
○ 2011년 1월 1일 진료분부터 적용합니다. |
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2 |
2011년 1월 1일 이전 진료 분을 KCD-6차에서 신설된 코드로 청구할 수 있나요? |
○ 사용할 수 없음. 2011년 1월 1일 이전 진료분은 KCD-5차 질병코드로 청구하여야 합니다.
- 2011년 1월 1일 이전 진료 분에서 KCD-6차에서 신설된 코드를 사용할 경우 심사불능(04) 됩니다. |
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3 |
KCD-6차 개정시 삭제된 코드를 2011년 1월 1일 이후에 사용시 어떻게 되나요? |
○ 심사불능 처리됨.
- 2011년 1월 1일 이후로는 KCD-6차 개정 시 삭제된 질병코드를 사용하는 경우 심사불능(04) 됩니다. |
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4 |
질병코드는 반드시 완전코드로 기재하여야 하나요? |
○ 질병코드 기재 원칙에 의하면 질병코드는 마지막 단위까지 구체적으로 기재하여야 합니다. 따라서 반드시 완전코드로 기재하여야 합니다.
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KCD-5차 |
KCD-6차 |
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4단위 코드로 기재
M791 (근육통) |
6단위로 세분화 되었으므로 6단위 코드로 기재
M79100, M79110, M79120, M79130, M79140, M79150, M79160, M79170, M79180, M79190
(부위별 근막동통증후군) | ex) ‘근막동통증후군’ 상병의 경우
- 우리원에서는 정확한 질병코드 기재를 위하여 요양기관별로 ‘불완전코드 기재율’을 지속적으로 모니터링 하고 있습니다. |
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5 |
2011년 1월 1일 이후 진료 분은 반드시 개정 서식으로 청구해야 하나요? |
○ 개정 서식으로 청구하여야 합니다. |
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6 |
2010년 12년 31일 이전 진료분은 반드시 종전 서식으로 청구해야 하나요? |
○ 개정 서식으로도 청구가 가능합니다.
- 단, 이 경우 질병코드는 반드시 KCD-5차 질병코드로 기재해야 합니다. |
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7 |
질병코드와 질병 마스터파일을 어디서 찾아 볼 수 있나요? |
○ 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)에서 확인 가능 합니다.
<질병코드조회>
- 요양기관서비스→청구관련코드 조회→ 상병분류기호
- HIRA Plus Web→청구코드조회→ 상병분류기호
<질병마스터 파일>
- 요양기관종합업무→각종급여기준정보→EDI
- 전문가정보→각종급여기준 정보→EDI |
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8 |
한국표준질병․사인분류 책자에 표기된 태극무늬‘ꁋ’는 무엇을 뜻합니까? |
○ ICD-10에는 없는, 한국고유코드를 뜻합니다.
※ 국내의 질병코드 세분화 요구에 의하여 4단위 또는 5단위 분류체계가 5단위 또는 6단위 분류체계로 세분화 되어 생성된 코드입니다. |
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9 |
질병코드에서 세분화 되어 5단위 또는 6단위 코드에 해당하는 질병코드는 어떤 것이 있나요? |
○ 뇌혈관질환의 후유증 또는 당뇨병 합병증 형태의 세분화, 해부학적 위치 및 형태에 따른 세분화, 악성신생물의 진행정도에 따른 세분화 등으로 인하여 5단위 또는 6단위 코드가 신설 되었습니다.
- 19장(손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과)중 대분류 S코드에 해당되는 골절, 손상 질병코드에서에 6단위 코드가 가장 많으며, 그 외 대분류 H코드(백내장, 녹내장, 중이염)와 M, C, R, I, K질병코드에도 6단위 코드가 존재합니다. |
☞ 시행일 : 2011. 2. 1 통보분부터
 관련근거
❍ 보건복지부 고시 제2010-59호(‘10.8.12) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”
 주요개정내용
❍ 정산심사내역서, 이의신청결정서 등 서식 개정
- 요양급여비용(의료급여비용) 정산심사내역서에 ‘항번호’란 신설
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항목명 |
항 목 설 명 |
사 유 |
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항번호 |
요양급여비용(의료급여비용) 항번호 기재 |
요양기관이 정산내역을 보다 쉽게 알 수 있도록 개선하기 위함 |
- 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서에 ‘정산심사결정액Ⅰ항’, ‘정산심사결정액Ⅱ항’, ‘담당부’란 신설
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항목명 |
항 목 설 명 |
사 유 |
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정산심사결정액Ⅰ항 |
(Ⅰ)란의 정산심사결정 금액을 기재
※ ‘+’금액은 환급금액, ‘-’금액은 환수금액을 의미함 |
서면 이의신청결정서 등을 ‘EDI'통보방법으로 개선시행하면서 요양기관이 이의신청결정서 등을 보다 쉽게 알 수 있도록 개선하기 위함 |
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정산심사결정액Ⅱ항 |
(Ⅱ)란의 정산심사결정 금액을 기재
※ ‘+’금액은 환급금액, ‘-’금액은 환수금액을 의미함 |
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담당부 |
심사평가원의 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정 완료문서 담당부명을 기재 |
<별첨>
질병코드 기재원칙
(가) 한국표준질병․사인분류(KCD)체계에 의해 기재한다.
① 알파벳과 숫자를 병행하여 기재한다.
② 각 질병을 감염원이나 해부학적 부위, 기타 요인에 따라 22장으로 분류하면서 알파벳을 이용하여 구분한다.
(예) A와 B는 감염성 질환, G는 신경계 질환을 의미
③ 각 장에서의 세부 분류는 숫자를 사용하여 구분한다.
(예) A01.0은 감염성질환 중 장티푸스(Typhoid fever)를 의미
(가) 질병코드 내 특수기호
① “․”는 질병코드의 3단위 이전과 3단위 이후 분류 구분을 의미한다.
② “검표(†)”는 환자상태를 자세히 나타내기 위해 원인이 되는 질환을 의미한다.
③ “별표(*)”는 임상에서 문제가 되는 특정 장기나 부위의 증상을 의미한다.
(나) 요양급여비용 청구 시에는 특수기호를 표기하지 않고 질병코드만 표기한다.
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(예시)
신경매독에 의한 “매독성 파킨슨 질병”으로 진단된 경우 의무기록에는 질환의 원인에 해당되는 “증후성 신경 매독(A52.1)”과 증상을 나타내는 “달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22)”을 묶어서 A52.1†, G22* 로 표기하되, 요양급여비용 청구시에는 특수기호(†, *)는 제외하고 A521, G22만 기재한다. |
(가) 요양급여비용 명세서에 기재하는 질병코드는 의무기록지에 기록되어 있는 자료를 근거로 작성하여야 한다.
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