실손보험청구 관련서류 전송요청서

성 명		주민등록번호
주 소
연락처		실손보험회사

상기 본인은 보험업법 제102조의6 규정에 따라 위 실손보험회사에 아래 서류를 전자적 형태로 전송하여 줄 것을 요청합니다.

전송 대상 진료
요청 서류	▢ 진료비 영수증 ▢ 진료비 세부내역서 ▢ 처방전

전송요청 관련 동의서

1. 위 실손보험청구 관련서류를 제3자인 실손보험회사에 전송하는 것은 상기 본인의 요청에 따른 것이므로 의료법 제21조 및 개인정보보호법 위반이 아님을 확인합니다.

2. OO내과의원은 환자의 보험금 청구를 대리하는 것이 아니라 보험금 청구 절차 중 일부인 관련 서류의 전자적 전송을 대행할 뿐이므로 OO내과의원은 보험금 청구 결과에 대한 책임이 없으며, 보험금 지급 여부와 관련한 분쟁 또한 환자와 보험회사 사이의 보험계약에 관한 사항으로 OO내과의원에 어떠한 이의도 제기하지 않을 것임을 확인합니다.

202 년     월     일

신청인 :              (서명)