건강보험심사평가원 공고 제2021 - 333호

「국민건강보험법 시행규칙」제20조제4항 및 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」제4조에 따라 심사지침을 다음과 같이 개정·공고합니다.

2021년 12월 24일

건강보험심사평가원장

「심사지침」 개정

심사지침을 다음과 같이 삭제, 신설한다.

부       칙

이 심사지침은 2022년 1월 1일부터 시행한다.

심사지침 제․개정사항

□ 심사지침 신설

○ 수술료 불인정 시 제반비용 인정여부 1항목

신 설
항목	제 목	내 용
일반사항	수술료 불인정 시 제반비용 인정여부	요양급여비용을 심사함에 있어 수술료 전체를 인정하지 않는 경우 해당 수술과 직접 연관되는 행위(마취료 등)·약제(마취약제 등)·치료재료 비용은 인정하지 아니함.

□ 심사지침 삭제

○ 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 수가 산정방법 등 2항목

- 사유: 고시로 전환(보건복지부 고시 제2021-323호, 2022.1.1. 시행)

심사지침 신구조문 대비표

현 행			변 경
제9장 처치 및 수술료 등			제9장 처치 및 수술료 등			관련 고시
항 목	제 목	내 용	항 목	제 목	내 용
<신설>	<신설>	<신설>	일반사항	수술료 불인정 시 제반비용 인정여부	요양급여비용을 심사함에 있어 수술료 전체를 인정하지 않는 경우 해당 수술과 직접 연관되는 행위(마취료 등)·약제(마취약제 등)·치료재료 비용은 인정하지 아니함.	-
자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술	자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 수가 산정방법	자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술은 견관절 손상의 종류 및 수술 방법이 다양하므로 병변의 상태 및 수술 기록 등을 참조하여 아래와 같이 산정함. 다만, 어깨충돌증후군(Impingement Syndrome), 유착성 관절낭염(Adhesive Capsulitis)에 대한 유착박리술(Adhesiolysis), 부분층 회전근개 파열(Partial Thickness Rotator Cuff Tear, PTRCT)의 경우 적절한 기간의 보존적 치료에도 불구하고 증상(통증,기능저하 등)이 지속되는 경우에 시행토록 함. - 아 래 - 가. 자93-1가 견봉성형술을 산정하는 경우 1) 상부관절와순 병변 복원술 (Superior Labrum from Anterior to Posterior, SLAP Repair) 2) 유착박리술 (심한 구축 시) 나. 자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-일차봉합술을 산정하는 경우 1) 회전근개파열 (Rotator Cuff Tear, RCT) 복원술: 1개 힘줄(2.5cm 미만의 극상건, 극하건, 견갑하건의 단독파열) 2) 방카트병변 복원술(Bankart Repair), 전방 또는 후방 관절막 이동술(Capsular Plication) 다. 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우를 산정하는 경우 1) 회전근개파열 복원술: 2개 힘줄(2.5cm 이상의 극상건과 견갑하건 또는 극상건과 극하건을 동시 봉합한 경우) 2) 골성 방카트 복원술(Bony Bankart Repair) 3) 방카트 병변 복원술(Bankart Repair)과 렘프리시지(Remplissage) 술식을 동시에 시행한 경우 4) 관절와(Glenoid) 180도(절반)를 초과하는 관절와순 봉합술(Panlabral Repair) 5) 다방향성 불안정성(Multidirectional Instability, MDI) 관절막 이동술(Capsular Plication) 6) 방카트 병변의 재봉합술(Revision Bankart Repair) 라. 회전근개파열 복원술과 동시에 상부관절와순 병변 복원술을 시행하는 경우에는 "자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-일차봉합술 또는 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우”의 소정점수만 산정함 마. 석회화 건염(Calcific Tendonitis)에 석회 침착물 제거 시 "자70나 사지관절절제술”의 소정점수로 산정하되, 동시에 회전근개파열 복원술을 시행하는 경우에는 "자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-일차봉합술 또는 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우”의 소정점수만 산정함	<삭제>	<삭제>	<삭제>	보건복지부 고시 제2021-323호 (2022. 1. 1. 시행 )
자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술	자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 복잡 적용기준	자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우) 복잡기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 회전근개 파열(Rotator Cuff Tear, RCT)복원술: 3개 힘줄[후상방 회전근개의 파열(극상건 및 극하건)의 크기가 2.5cm 이상 이며, 견갑하건의 전층 파열로 동시 봉합 하는 경우] 나. 회전근개가 재파열되어 재봉합 하는 경우 다. 오구돌기 이전술(Latarjet operation)을 시행한 경우	<삭제>	<삭제>	<삭제>	보건복지부 고시 제2021-323호 (2022. 1. 1. 시행 )