제5절 서 식

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▶▶▶	<서식목차>	◀◀◀

<서식 1> 결핵환자등 신고･보고서	435

<서식 2> 병원체 검사결과 신고서	438

<서식 3> 결핵환자등 사례조사서	439

<서식 4> 결핵환자 취약성평가 설문지	442

<서식 5> 맞춤형 사례관리 수집정보 제3자 제공 동의서(환자 → 보건소)	443

<서식 6> 환자 사례상담서(보건소 → 질병청)	444

<서식 7> 환자 기초상담 기록지(보건소 환자 상담용)	445

<서식 8> 환자관리 기록카드	447

<서식 9> 업무종사 및 등교 일시 제한 대상자 통보서[보건소→기관장]	450

<서식 10> 업무종사 및 등교 일시 제한 대상자 통보서[보건소→환자]	451

<서식 11> 업무종사 및 등교 일시 제한 해제 통보서[보건소→기관장]	452

<서식 12> 업무종사 및 등교 일시 제한 해제 통보서[보건소→환자]	453

<서식 13> 결핵환자 복약관리 개인정보(영상 정보) 수집·이용 동의서	453

<서식 14> 소재불명 결핵환자 위치정보 확인의뢰서[시장･군수･구청장 → 경찰청]	455

<서식 15> 입원･격리 치료명령대상자 알림통지서[의료기관·진료보건소→보건소]	456

<서식 16> 전염성결핵환자 재택치료 안내문[의료기관･보건소→환자]	457

<서식 17> 입원･격리 치료명령서[보건소→환자]	458

<서식 18> 입원･격리치료명령 결핵환자 안내문(예시)	459

<서식 19> 입원･격리치료명령 결핵환자 입원(전원)알림통지서[보건소→의료기관]	462

<서식 20> 격리치료명령 협조의뢰서[보건소→경찰서]	463

<서식 21> 입원･격리치료명령 결핵환자 전원요청서[의료기관→보건소]	464

<서식 22> 입원･격리치료명령 해제소견서[의료기관→보건소]	465

<서식 23> 입원･격리치료명령 해제알림통지서[보건소→환자]	466

<서식 24> 입원비 지원신청서[환자→보건소]	467

<서식 25> 입원비 지원신청서[의료기관→보건소]	468

<서식 26> 약제비 지원신청서[환자→보건소]	469

<서식 27> 약제비 지원신청서[약국(의료기관)→보건소]	470

<서식 28> 비급여지원 초과비용 추가지원신청서[환자(의료기관)→보건소]	471

<서식 29> 부양가족 생활보호비 지원신청서[환자→보건소]	472

<서식 30> 입원･격리치료명령 결핵환자가구 소득신고서[환자→보건소]	474

<서식 31> 소득 정보 및 개인정보 제공□이용 동의서[환자→보건소]	475

<서식 32> 입원･격리치료명령 결핵환자가구 소득조사의뢰서[보건소→시･군･구 통합조사관리팀]	476

<서식 33> 입원･격리치료명령 결핵환자가구 소득결과통보서[시･군･구 통합조사관리팀→보건소]	477

<서식 34> 고용･임금 확인서[환자→보건소]	478

<서식 35> 지출실태조사표[환자→보건소]	479

<서식 36> 간병비 지원신청서[환자→보건소]	481

<서식 37> 의료기관 입원 직접복약확인증[의료기관→보건소]	483

<서식 38> 결핵환자 약제관리표[의료기관→보건소]	484

<서식 39> 항결핵주사제 투약의뢰서[투약의뢰 의료기관→관리보건소 및 환자]	485

<서식 40> 사전심사 요청서, 투약 설명 및 동의서, 경과보고서(pDST, 신약, 치료)	486

<서식 41> 결핵진단서(법무부지정병원, 보건소)	497

<서식 42> 접수증	498

<서식 43> 결핵 치료경과 확인서(보건소용)	499

<서식 44> 민간･공공협력 결핵관리사업 및 다제내성결핵 전문의료기관 참여신청서(의료기관 → 보건소)	500

<서식 45-1> 신약 사전심사 제도 및 치료약제 구성 컨설팅 안내문(보건소 → 의료기관/환자)	501

<서식 45-2> 치료약제 구성 계획서 및 개인정보 제3자 제공 동의서	502

<서식 45-3> 치료약제 구성 계획에 대한 자문 의견서	506

<서식 46> 사업계획서	507

<서식 47> 최종보고서	510

<서식 48> 사업수행인력 보안서약서	513

<서식 49> 교부신청서	514

<서식 50> 정산보고서	515

<서식 51> 사업 수행인력 변경사항 보고	518

<서식 52> 사업계획변경 승인요청서	519

<서식 53> 시내출장비(교통비) 사용대장	520

<서식 54> 카드･현금 사용 영수증 양식	521

<서식 55> 방명록	522

<서식 56> 가족접촉자 명단 변경 요청서	523

<서식 57> 가족 접촉자 검진·치료의료기관 및 잠복결핵감염 치료의료기관 참여 신청서(의료기관 → 보건소)	524

<서식 58> 가족접촉자조사 사업 안내문(보건소→가족접촉자 검진·치료 의료기관)	525

<서식 59> 잠복결핵감염 치료 동의 및 정보이용 안내서	526

<서식 60> 잠복결핵감염 치료자 기본 문진표	528

<서식 61> 잠복결핵감염자 관리기록표(가족접촉자 조사)	529

<서식 62> 결핵역학조사 협조 요청서(결핵균 유전형 분석용 결핵균주)	530

<서식 63> 집단시설별 결핵환자 상세 조사 항목	531

<서식 64> 5세 미만 결핵환자 감염원 조사 서식	533

<서식 65> 5세 미만 결핵환자 감염원 조사 안내 서식	536

<서식 66> 5세 미만 결핵환자 감염원 조사 대상 명단	537

<서식 67> 결핵역학조사(방문/유선) 현장조사서	538

<서식 68> 접촉자 조사 일정 계획서	556

<서식 69> 역학조사 대상기관 초기 유선(문자) 안내 예시	557

<서식 70> 집단시설역학조사 체크리스트(TST 검사)	558

<서식 71> 집단시설역학조사 체크리스트(IGRA 검사)	559

<서식 72> 집단시설역학조사 체크리스트(TST/IGRA 병합검사)	560

<서식 73> 결핵환자 발생 및 발견 통보	561

<서식 74> 결핵역학조사 접촉자 명단	562

<서식 75> 접촉자별 상세 정보 조사서	563

<서식 76> 결핵 접촉자 조사 대상자 안내문(투베르쿨린 피부반응검사 대상자) 예시	566

<서식 77> 투베르쿨린 피부반응검사 주의사항	569

<서식 78> 결핵 접촉자 조사 대상자 안내문(인터페론감마 분비검사 대상자) 예시	570

<서식 79> 결핵 접촉자 조사 대상자 안내문(TST/IGRA 병합법) 예시	572

<서식 80> 결핵 접촉자 조사 대상자 안내문(흉부X선 검사 대상자) 예시	575

<서식 81> 결핵역학조사 발생보고서	577

<서식 82> 결핵역학조사 종료보고서	578

<서식 83> 결핵역학조사 중점사례 보고서	581

<서식 84> 소아청소년 접촉자 진료 의뢰서 예시(의료기관 공문발송용)	582

<서식 85> 의료기관 결핵 접촉자 조사서	583

<서식 86> 잠복결핵감염 치료자 전원 협조 요청서(공문 발송용)	585

<서식 87> 잠복결핵감염자 관리기록표(집단시설 접촉자 조사)	586

<서식 88> 기숙사 입소자 학생 결핵검진 관리표	587

<서식 89> 결핵검진 결과서(공공보건포털 온라인 발급용 서식)	588

<서식 90> 잠복결핵감염 검진 안내문(보건소→검진대상자)	589

<서식 91> 잠복결핵감염 검진 및 개인정보 수집・이용(잠복결핵감염 검진) 동의서(검진대상자→보건소)	591

<서식 92> 잠복결핵감염 검진 확인서(보건소→수검자 요청 시)	592

<서식 93> 단체 잠복결핵감염 검진 확인서<기관용>(보건소→검진대상기관)	593

<서식 94> 잠복결핵감염 검진 결과서<개인용>(보건소→수검자)	594

<서식 95> 잠복결핵감염 치료 안내문(보건소→치료대상자)	595

<서식 96> 잠복결핵감염 치료 의뢰서(보건소→의료기관, 잠복결핵감염 치료 의뢰 시)	597

<서식 97> 잠복결핵감염자 관리기록표	600

<서식 98> 잠복결핵감염 치료 확인서(치료자 요청 시, 병역판정검사 대상자용)(보건소→치료자)	601

<서식 99> 잠복결핵감염 치료 부작용(경증) 보고서(보건소 → 질병관리청)	602

<서식 100> 잠복결핵감염 치료 부작용(중증) 보고서(보건소 → 질병관리청)	603

<서식 101> 가족 접촉자 검진·치료의료기관 및 잠복결핵감염 치료의료기관 점검표(보건소 작성용)	604

<서식 102> 결핵병 및 접촉자 발생 보고	605

<서식 103> 결핵병 접촉자 검사 결과 보고	606

<서식 104> 국민건강증진기금 정산 집행잔액 및 이자발생액 정정내역	607

<서식 105> 질병관리청 후원명칭 사용승인 신청서	609

<서식 106> 스트렙토마이신 사용 및 정보 이용 동의서	610

<서식 107> 액상 이소니아지드 사용 및 정보 이용 동의서	611

<서식 108> 스트렙토마이신 약물이상반응 보고 동의서	612

<서식 109> 액상 이소니아지드 약물이상반응 보고 동의서	613

<서식 110> 스트렙토마이신 약물이상반응 보고서	614

<서식 111> 액상 이소니아지드 약물이상반응 보고서	615

<서식 112> 결핵환자등 사망․사체검안(檢案) 신고 요청 서식(보건소→의료기관)	616

<서식 1> 결핵환자등 신고･보고서

■ 결핵예방법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2024. 9. 30.>
결핵환자등 신고ㆍ보고서 (1쪽/3쪽)
※ 음영란은 신고ㆍ보고를 위한 필수정보이므로 반드시 작성합니다. ※ 2쪽의 신고방법 및 작성방법에 관한 안내를 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시합니다.
수신자: 보건소장	팩스번호:
1. 신고: [ ]결핵환자등 진단ㆍ치료 [ ]결핵환자등 사망ㆍ사체검안(사망일: 년 월 일) [ ]결핵 관련 사망([ ]원 사인 [ ] 그 밖의 사인) [ ]결핵 외의 원인에 의한 사망 [ ]사망원인 미상
가. 환자 및 사망자 인적사항
(1) 성명:	(2) 주민(외국인)등록번호:
(3) 나이: 만 세	(4) 성별: [ ]남 [ ]여
(5) 의료보장 구분: [ ]국민건강보험([ ]본인부담액 경감 대상자) [ ]의료급여 [ ]보훈보상대상자 [ ]그 밖의 경우( ) [ ]해당 없음
(6) 국적(외국인만 해당합니다):	(7) 최근 입국일(외국인만 해당합니다): 년 월 일
(8) 전화번호:	(9) 휴대전화번호:
(10) 주소:
(11) 직업: [ ]교직원 [ ]보건의료인 [ ]학생 [ ]군인 [ ]이ㆍ미용업 [ ]식품접객업 [ ]선원(원양) [ ]항공기 객실승무원 [ ]축산 등 관련 종사자 [ ]그 밖의 직업( ) [ ]무직
(12) 시설명(직장ㆍ학교ㆍ요양시설 등):
(13) 시설(직장ㆍ학교ㆍ요양시설 등) 주소:
나. 검사, 진단, 치료 정보
[결핵 초회 검사] ※ 해당란에 √표시합니다.
(14) 초회 검사 종류	(15) 검사 상태 및 결과	(16) 검체채취일 (또는 검사일자)	(17) 검체종류
미실시	검사중	검사완료
양성	음성	불명
	공동		NTM
흉부X선검사								년 월 일
도말검사								년 월 일	[ ]가래[ ]가래 아닌 것:
배양검사								년 월 일	[ ]가래[ ]가래 아닌 것:
핵산증폭검사(TB-PCR검사)								년 월 일	[ ]가래[ ]가래 아닌 것:
Xpert MTB/RIF검사 등								년 월 일	[ ]가래[ ]가래 아닌 것:
조직검사								년 월 일
[진단 및 초치료 약제]
(18) 질병코드: [ ][ ][ ].[ ][ ]	(19) 진단일: 년 월 일	(21) 환자구분: [ ]신환자(초치료자) [ ]재치료자([ ]재발자 [ ]실패 후 재치료자 [ ]중단 후 재치료자 [ ]이전 치료결과 불명확) [ ]과거 치료여부 불명확
(20) 결핵종류 [ ]폐결핵(폐실질 또는 후두, 기관 및 기관지를 침범한 결핵, 좁쌀결핵) [ ]폐외결핵(위치: ) [ ]폐결핵 및 폐외결핵(위치: )
(22) 해당 의료기관에서 치료 실시 여부: [ ]치료함(치료 시작ㆍ예정일: 년 월 일) [ ]치료 안 함
(23) 치료약제: [ ]H [ ]R [ ]E [ ]Z [ ]RFB [ ]RPT [ ]Km [ ]Am [ ]Cm [ ]S [ ]Lfx [ ]Mfx [ ]Ofx [ ]Gfx [ ]Pto [ ]Cs [ ]PAS [ ]Eto [ ]Trd [ ]PAS-Na [ ]Lzd [ ]Clr [ ]Bdq [ ]Dlm [ ]Cfz [ ]Mpm [ ]Amx/Clv [ ]Ipm/Cln [ ]high dose H [ ]T [ ]Pa [ ]그 밖의 약제( )
[약제내성결핵 진단 및 치료약제]
(24) 약제감수성검사 결과: [ ]미실시 [ ]검사중 [ ]검사완료([ ]내성 없음 [ ]내성 있음)
(25) 약제감수성검사 방법: [ ]통상감수성검사 [ ]신속감수성검사 [ ]실시간 중합효소연쇄반응검사(Xpert MTB/RIF검사 등)
(26) 항결핵약제 내성 약제: [ ]H [ ]R [ ]E [ ]Z [ ]RFB [ ]RPT [ ]Km [ ]Am [ ]Cm [ ]S [ ]Lfx [ ]Mfx [ ]Ofx [ ]Gfx [ ]Pto [ ]Cs [ ]PAS [ ]Eto [ ]Trd [ ]PAS-Na [ ]Lzd [ ]Clr [ ]Bdq [ ]Dlm [ ]Cfz [ ]Mpm [ ]Amx/Clv [ ]Ipm/Cln [ ]high dose H [ ]T [ ]Pa [ ]그 밖의 약제( )
(27) 항결핵약제 내성 종류: [ ]광범위약제내성결핵 [ ]광범위약제내성 전 단계 결핵 [ ]다제내성결핵 [ ]리팜핀단독내성결핵 [ ]이소니아지드단독내성결핵
(28) 검체 채취일: 년 월 일
(29) 해당 의료기관에서 약제내성결핵 치료 실시 여부:	[ ] 치료함(치료 시작ㆍ예정일: 년 월 일) [ ] 치료 안 함
(30) 약제내성결핵 치료약제: [ ]H [ ]R [ ]E [ ]Z [ ]RFB [ ]RPT [ ]Km [ ]Am [ ]Cm [ ]S [ ]Lfx [ ]Mfx [ ]Ofx [ ]Gfx [ ]Pto [ ]Cs [ ]PAS [ ]Eto [ ]Trd [ ]PAS-Na [ ]Lzd [ ]Clr [ ]Bdq [ ]Dlm [ ]Cfz [ ]Mpm [ ]Amx/Clv [ ]Ipm/Cln [ ]high dose H [ ]T [ ]Pa [ ]그 밖의 약제( )
2. 치료 결과 보고
(31) 치료 결과 구분: [ ]완치 [ ]완료 [ ]실패 [ ]사망{[ ]결핵 관련 사망([ ]원 사인 [ ] 그 밖의 사인) [ ]결핵 외의 원인에 의한 사망 [ ]사망원인 미상} [ ]중단 [ ]평가 미정 [ ]진단 변경([ ]NTM [ ]종양 [ ]그 밖의 질병)
(32) 치료 결과 판정일: 년 월 일	(33) 치료 종료일: 년 월 일
(34) 특기사항:
210㎜×297㎜[백상지 80/㎡]

(2쪽/3쪽)

[신고ㆍ보고자]

(35) 신고ㆍ보고일:        년     월     일

(36) 신고기관 번호:                         신고기관명:                  신고기관 전화번호:

(37) 진단의사 성명:        (서명 또는 인)   의사면허번호:                진료과목:         신고기관장 성명:

「결핵예방법」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 결핵환자등을 신고ㆍ보고합니다.

신고방법

1. 결핵은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제2급감염병으로, 질병관리청장이 정하여 고시하는 「감염병의 진단기준」에 따라 결핵환자등을 진단 및 치료한 경우 또는 결핵환자등이 사망했거나 그 사체를 검안한 경우에는 24시간 이내에 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 합니다.

2. 신고 당시 검사를 아직 실시하지 않았거나 검사 중인 경우에는 확인 가능한 항목만 기입하여 신고하되, 검사결과에 따라 해당 항목을 기입하여 보완신고해야 합니다.

3. 신고한 결핵환자등을 치료한 경우 그 결과를 관할 보건소장에게 보고해야 합니다.

4. 팩스 또는 정보시스템[질병보건통합관리시스템(https://is.kdca.go.kr) 내 결핵통합관리시스템]을 통해 신고합니다.

작성방법

1. 신고

가. 환자 및 사망자 인적사항

(1) 성명: 특수기호나 공백 없이 한글로 적습니다(외국인의 경우에는 외국인등록증에 기재된 영문명을 적되, 외국인등록증이 없으면 여권에 기재된 영문명을 적습니다).

(2) 주민(외국인)등록번호: 주민등록번호 13자리를 적습니다(외국인의 경우에는 외국인등록번호를 적되, 외국인등록번호가 없으면 여권에 기재된 생년월일과 여권번호를 적습니다).

※ 환자(사망자)의 주민(외국인)등록번호를 알 수 없는 경우에는 확인 가능한 범위까지만 적고 나머지 부분에는 “*”를 적습니다.

(5) 의료보장 구분: 해당하는 의료보장에 √표시하며, 가입되어 있거나 수급 중인 의료보장이 없는 경우에는 “해당 없음”란에 √표시합니다.

(11) 직업: 해당하는 직업에 √표시하며, 직업이 두 개 이상인 경우에는 해당 직업을 모두 적습니다.

※ 축산 등 관련 종사자 : 가축 관련 종사자, 동물원 관련 종사자

① 가축 관련 종사자: 가축 농장 종사자, 수의사, 가축인공수정사, 가축 방역사, 가축방역 담당공무원, 도축장 종사자, 가축분뇨 처리자, 가축농장 출입 차량 운전자 등

② 동물원 관련 종사자: 동물원 종사자(사육사, 수의사, 직원 등)

(12)ㆍ(13) 시설명 및 시설 주소: 환자가 소속된 직장, 학교 및 요양시설 등의 시설명과 주소를 적고, 직업이 두 개 이상인 경우에는 직업별로 해당 시설명과 주소를 모두 적습니다.

나. 검사, 진단, 치료 정보

[결핵 초회 검사]

(14) 초회 검사 종류: 초회 검사는 반드시 실시하되, 검사를 아직 실시하지 않았거나 검사 중인 경우에는 검사결과에 따라 보완신고합니다.

(15) 검사 상태 및 결과: 흉부X선검사의 경우 검사결과 결핵이 의심되면 “양성”란에 √표시합니다.

(17) 검체종류: 검체가 가래가 아닌 경우에는 “가래 아닌 것” 란에 √표시하고, 해당하는 검체종류를 적습니다.

[진단 및 초치료 약제]

(18) 질병코드: 결핵 질병코드 중 해당하는 세세분류 코드를 적되, 세세분류가 없거나 세세분류를 모르는 경우에는 세분류 코드를 적습니다.

(19) 진단일: 신고의료기관 등에서 결핵환자등을 처음 진단한 날짜를 적습니다.

(20) 결핵종류: 폐외결핵의 경우에는 위치를 적습니다.

(21) 환자구분: 3쪽의 환자구분 및 정의를 참조하여 해당되는 곳에 √표시합니다.

(22) 해당 의료기관에서 치료 실시 여부: 해당 의료기관에서 진단 후 치료하지 않고 다른 기관으로 전원한 경우에는 “치료 안 함”란에 √표시합니다.

(23) 치료약제: 결핵환자등의 진단 후 해당 의료기관에서 최초로 처방한 약제의 성분명을 기입합니다.

※ 치료약제의 성분명(약칭)

isoniazid(H), rifampicin(R), ethambutol(E), pyrazinamide(Z), rifabutin(RFB), rifapentine(RPT), kanamycin(Km), amikacin(Am),capreomycin(Cm), streptomycin(S), levofloxacin(Lfx), moxifloxacin(Mfx), ofloxacin(Ofx), gatifloxacin(Gfx), prothionamide(Pto), cycloserine(Cs), p-aminosalicylicacid(PAS), ethionamide(Eto), terizidone(Trd), sodium p-aminosalicylicacid(PAS-Na), linezolid(Lzd), clarithromycin(Clr), bedaquiline(Bdq), delamanid(Dlm), clofazimine(Cfz), meropenem(Mpm), amoxicillin/clavulanate(Amx/Clv), imipenem/cilastatin(Ipm/Cln), high dose isoniazid(high dose H), thioacetazone(T), pretomanid(Pa)

[약제내성결핵 진단 및 치료약제]

(24) ~ (28): 약제감수성검사를 시행할 때마다 보완신고합니다.

(27) 항결핵약제 내성 종류: 3쪽의 항결핵약제 내성 종류 구분 및 정의를 참조하여 해당되는 곳에 √표시합니다.

(28) 검체 채취일: 약제감수성검사 의뢰용 검체를 환자로부터 채취한 날짜를 적습니다(검사 중인 경우에도 적습니다).

(29) 해당 의료기관에서 약제내성결핵 치료 실시 여부: 해당 의료기관에서 약제내성결핵 진단[(27) 항결핵약제 내성 종류를 보고한 경우] 후 치료하지 않고 다른 기관으로 전원한 경우에는 “치료 안 함” 란에 √ 표시합니다.

(30) 약제내성결핵 치료약제: 약제내성결핵 진단[(27) 항결핵제 내성 종류를 보고한 경우] 후 해당 의료기관에서 최초로 처방한 약제내성결핵 치료약제의 성분명을 기입합니다[약제내성결핵 치료약제의 성분명은 (23) 치료약제 참고 바랍니다].

210㎜×297㎜[백상지 80/㎡]

(3쪽/3쪽)
2. 치료 결과 보고 (31) 치료 결과 구분: 3쪽의 치료 결과 구분 및 정의를 참조하여 해당되는 곳에 √표시합니다. (32) 치료 결과 판정일: 치료 결과를 판정한 날짜를 적고, 다른 의료기관으로 옮겨서 치료하는 경우에는 마지막 진료일을 적습니다. (33) 치료 종료일: 해당 의료기관에서 치료(투약)을 종료한 날짜를 적습니다. (34) 특기사항: 환자 실거주지, 과거 치료약제, 수정ㆍ보완 내역, 다른 의료기관으로 옮겨서 치료한 경우 관련 사항 등 신고ㆍ보고서에 작성한 정보 외에 중요한 정보를 적습니다. [신고ㆍ보고자] (35) 신고ㆍ보고일: 신고ㆍ보고자가 관할 보건소로 처음 신고한 날짜를 적습니다(팩스를 통해 신고하는 경우에는 팩스 송신일을, 정보시스템을 통해 신고하는 경우에는 정보시스템 입력일을 적습니다).
환자구분 및 정의
구분			정의
신환자(초치료자)			과거에 결핵 치료를 한 적이 없는 경우 ※ 과거에 항결핵제를 복용한 적이 있더라도 복용기간의 총합이 1개월 미만인 경우 ※ 다른 병원에서 신환자(초치료자)로 치료하다가 치료 결과 중 완치ㆍ완료ㆍ실패ㆍ중단에 해당 사항이 없으면서 단순히 다른 의료기관으로 옮겨서 치료한 경우
재치료자			과거에 항결핵제를 복용한 적이 있고 복용 기간의 총합이 1개월 이상인 경우 ※ 가장 최근의 치료 결과에 따라 아래와 같이 분류합니다.
	재발자		가장 최근의 치료 결과가 완치 또는 완료인 환자에게 다시 결핵이 발병한 경우
	실패 후 재치료자		가장 최근의 치료 결과가 실패인 환자가 재치료를 하는 경우
	중단 후 재치료자		가장 최근의 치료 결과가 중단인 환자가 재치료를 하는 경우
	이전 치료결과 불명확		과거 결핵 치료를 받은 적이 있으나 가장 최근의 치료 결과를 알 수 없는 경우
※ “완치”, “완료”, “실패”, “중단” 등 치료 결과는 아래의 “치료 결과 구분 및 정의”를 참조합니다.
과거 치료여부 불명확			과거 치료 여부를 알 수 없는 경우
치료 결과 구분 및 정의
구분		정의
완치		치료 시작 당시 세균학적으로 확진된 폐결핵 환자가 국내 지침에 따라 치료를 완료하고, 세균학적 음전 이후 양전이 없으면서 치료 실패의 증거가 없는 경우
완료		국내 지침에 따라 치료를 완료하였으나 완치 또는 실패의 정의에 해당하지 않는 경우
실패		환자의 치료법(treatment regimen)이 영구적으로 종료되거나 새로운 치료법 또는 치료 전략으로 변경되는 경우a
사망		어떤 이유로든 치료 시작 전 또는 치료 도중에 사망한 경우
		결핵 관련 사망		원(原) 사인	사망진단서상 사망에 이르게 한 근원 사인이 결핵인 경우
				그 밖의 사인	사망진단서상 그 밖의 사인에 결핵이 포함된 경우
		결핵 외의 원인에 의한 사망			사망진단서상 사인에 결핵이 포함되지 않은 경우
		사망원인 미상			사망진단서를 확인할 수 없어 사인을 명확히 알 수 없는 경우
중단		치료를 시작하지 않았거나, 연속하여 2달 이상 치료가 중단된 경우
평가 미정		완치ㆍ완료ㆍ실패ㆍ사망ㆍ중단에 해당되지 않는 경우(다른 의료기관으로 전원되어 치료 결과를 알 수 없는 경우 포함)
진단변경		결핵 외의 다른 질환으로 진단이 변경된 경우
a 다음과 같은 사유를 포함함 ⦁임상적 또는 세균학적 반응* 부재, 약물 부작용, 치료법에 포함된 항결핵제에 대한 추가 내성 획득 * 세균학적 반응은 양전(reversion) 없는 음전(conversion)을 의미함 - 세균학적 음전: 세균학적으로 확진된 환자에서 최소 7일 간격으로 연속 시행한 배양검사(감수성결핵과 약제내성결핵) 또는 도말 검사(감수성 결핵만 해당)에서 2회 연속 음성인 경우 - 세균학적 양전: 음전이 된 환자 또는 세균학적으로 확진되지 않았던 환자에서 최소 7일 간격으로 연속 시행한 배양 검사(감수성결핵과 약제내성결핵) 또는 도말 검사(감수성결핵의 경우만 해당)에서 2회 연속 양성인 경우
항결핵약제 내성 종류 구분 및 정의
구분			정의
광범위약제내성결핵			리팜핀내성결핵 또는 다제내성결핵이면서 한 가지 이상의 퀴놀론계 약제*에 내성이고, 그 외 A군 약제** 한 가지 이상에 내성을 보이는 결핵 *레보플록사신(Lfx), 목시플록사신(Mfx), 오플록사신(Ofx), 가티플록사신(Gfx) **베다퀼린(Bdq), 리네졸리드(Lzd)
광범위약제내성 전 단계 결핵			리팜핀내성결핵 또는 다제내성결핵이면서 한 가지 이상의 퀴놀론계 약제에 내성을 보이는 결핵
다제내성결핵			리팜핀과 이소니아지드 약제에 모두 내성을 보이는 결핵
리팜핀단독내성결핵			리팜핀 약제에 내성을 보이며, 이소니아지드 약제에 감수성이거나 감수성을 확인할 수 없는 결핵
이소니아지드 단독내성결핵			이소니아지드 약제에 내성을 보이며 리팜핀 약제에 감수성을 보이는 결핵
210㎜×297㎜[백상지 80/㎡]

<서식 2> 병원체 검사결과 신고서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의5서식] <개정 2023.12.29.>
병원체 검사결과 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
수신자：[ ]질병관리청장 [ ] 보건소장
[의뢰기관]
의뢰기관명						담당자(또는 주치의) 성명
주소
[검체정보]
성명 성별 [ ]남 [ ]여						생년월일 년 월 일
등록번호						진료과 명：
검체종류
검사방법						세부 검사법
※ 검체종류와 검사법 및 세부 검사법은 시스템을 통하여 선택 입력할 수 있습니다.
[감염병 원인 병원체명]
제1급 감염병 원인 병원체	[ ] 에볼라 바이러스(Ebola virus) [ ] 마버그 바이러스(Marburg virus) [ ] 라싸 바이러스(Lassa virus) [ ] 크리미안콩고출혈열 바이러스 (Crimean-Congo hemorrhagic fever virus) [ ] 남아메리카출혈열 바이러스 (South American hemorrhagic fever virus) [ ] 리프트밸리열바이러스(Rift Valley fever virus) [ ] 두창 바이러스(Variola virus) [ ] 페스트균(Yersinia pestis)							[ ] 탄저균(Bacillus anthracis) [ ] 클로스트리디움속 균(Clostridium botulinum, C. butyricum, C. baratii 등) ― 보툴리눔독소증 [ ] 야토균(Francisella tularensis) [ ] 사스코로나바이러스(SARS-CoV) [ ] 메르스코로나바이러스(MERS-CoV) [ ] 동물 인플루엔자 바이러스(Animal influenza virus) [ ] 독소형 디프테리아균(Corynebacterium diphtheriae) [ ] 그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병의 병원체 (종류: )
제2급 감염병 원인 병원체	[ ] 결핵균(Mycobacterium tuberculosis complex) [ ] 수두 바이러스(Human alphaherpesvirus 3) [ ] 홍역 바이러스(Measles morbillivirus) [ ] 독소형 콜레라균(Vibrio cholerae O1, O139) [ ] 장티푸스균(Salmonella Typhi) [ ] 파라티푸스균(Salmonella Paratyphi A, B, C) [ ] 세균성이질균(Shigella dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei) [ ] 장출혈성대장균(Enterohemorrhagic Escherichia coli) [ ] A형간염 바이러스(Hepatovirus A) [ ] 백일해균(Bordetella pertussis) [ ] 유행성이하선염 바이러스(Mumps orthorubulavirus) [ ] 풍진 바이러스(Rubivirus rubellae) [ ] 폴리오바이러스(Poliovirus)							[ ] 수막구균(Neisseria meningitidis) [ ] b형헤모필루스인플루엔자균 (Haemophilus influenzae type b, Hib) [ ] 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae) [ ] 나균(Mycobacterium leprae) ― 한센병 [ ] A군 베타 용혈성 연쇄구균 ― 성홍열 (Group A β-hemolytic Streptococci) [ ] 반코마이신내성황색포도알균 (Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus) [ ] 카바페넴내성장내세균목 (Carbapenem-resistant Enterobacterales) [ ] E형간염 바이러스(Paslahepevirus balayani) [ ] 그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병의 병원체 (종류: )
제3급 감염병 원인 병원체	[ ] Plasmodium속 원충([ ]P. vivax, [ ]P. ovale, [ ]P. malariae, [ ]P. falciparum, [ ]P. knowlesi) ― 말라리아
	[ ] 파상풍균(Clostridium tetani) [ ] B형간염 바이러스(Hepatitis B virus) [ ] 일본뇌염 바이러스(Japanese encephalitis virus) [ ] C형간염 바이러스(Hepacivirus hominis) [ ] 병원성 레지오넬라균(Legionella species) [ ] 비브리오 패혈균(Vibrio vulnificus) [ ] 리케치아균(Rickettsia prowazekii) ― 발진티푸스 [ ] 리케치아균(Rickettsia typhi) ― 발진열 [ ] 쯔쯔가무시균(Orientia tsutsugamushi) [ ] 병원성 렙토스피라균(Leptospira interrogans 등) [ ] 브루셀라균(Brucella melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis 등) [ ] 공수병 바이러스(Lyssavirus rabies) [ ] 한타바이러스 ― 신증후군출혈열 (Hantaan orthohantavirus, Seoul orthohantavirus)							[ ] 황열 바이러스(Yellow fever virus) [ ] 뎅기 바이러스(Dengue virus) [ ] 큐열균(Coxiella burnetii) [ ] 웨스트나일 바이러스(West Nile virus) [ ] 보렐리아속균 ― 라임병 (Borrelia burgdorferi, B. afzelii, B. garinii) [ ] 진드기매개뇌염 바이러스(Tick-borne encephalitis virus) [ ] 유비저균(Burkholderia pseudomallei) [ ] 치쿤구니야 바이러스(Chikungunya virus) [ ] 중증열성혈소판감소증후군 바이러스 ― SFTS (Dabie bandavirus) [ ] 지카바이러스(Zika virus) [ ] 매독균(Treponema pallidum) [ ] 그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병의 병원체 (종류: )
[감염병 발생정보]
검체의뢰일		년 월 일		진단일	년 월 일				신고일	년 월 일
비 고
[검사기관]
기관번호				기관명					전화번호
기관 주소
진단 의사(검사자) 성명 (서명 또는 날인)							진단기관장 성명
[보건소 보고정보]
감염병 환자 신고여부			[ ]네 [ ]확인 중 [ ]아니오(사유： )

<서식 3> 결핵환자등 사례조사서

<서식 4> 결핵환자 취약성평가 설문지

※ 3개 영역 20문항

요인별 분류	번호	항목		가중치
임상적 요인	1	신체적 장애로 인해 결핵치료 및 복약활동이 힘들다		예	1	아니오	0
결핵관련 요인	2	결핵치료에 동의하며, 치료의 중요성에 대해 충분히 이해하고 있다		예	0	아니오	1
임상적 요인	3	(만) 80세 이상이다†		예	2	아니오	0
사회경제적 요인	4	기초생활보장제도 수급자이다 (의료급여†, 주거급여, 생계급여, 교육급여 등)		예	2	아니오	0
사회경제적 요인	5	의사소통의 어려움이 있다 (국적, 시/청각적 언어장애, 낮은 문해력 등)		예	2	아니오	0
임상적 요인	6	정신적 장애가 있다 (치매 포함. 의료진의 진단이 있었을 경우로 제한. 과거력 포함)‡		예	2	아니오	0
임상적 요인	7	동반질환이 있거나, 결핵약 외 주기적으로 복용하는 약이 있다‡		예	2	아니오	0
사회경제적 요인	8	의료기관까지의 거리 제한으로 인해 외래방문에 어려움이 있다		예	2	아니오	0
사회경제적 요인	9	가족구성원을 포함하여 주변에 결핵치료를 도와줄 수 있는 사람이 있다‡		예	0	아니오	2
임상적 요인	10	현재 흡연 중이다‡		예	2	아니오	0
임상적 요인	11	지속적인 복약에 자신이 없다		예	2	아니오	0
임상적 요인	12	현재 HIV(인간면역결핍바이러스) 치료 중이다‡		예	3	아니오	0
결핵관련 요인	13	이전에 결핵 치료를 받았던 적이 있다†		예	5	아니오	0
임상적 요인	14	방문요양서비스를 현재 받고 있거나 필요하다		예	5	아니오	0
결핵관련 요인	15	과거에 결핵치료를 중단한 적이 있다†		예	5	아니오	0
사회경제적 요인	16	현재독거 상태이다‡		예	5	아니오	0
사회경제적 요인	17	주소지가 불명확하거나 일정하지 않다		예	5	아니오	0
임상적 요인	18	음주 관련 질환 혹은 약물 중독 진단을 받은 적이 있다‡		예	5	아니오	0
결핵관련 요인	19	결핵약에 대해 다제내성이 있다†		예	5	아니오	0
결핵관련 요인	20	결핵치료 도중 병원을 바꾼 경험이 있다(전원이력)†		예	5	아니오	0
†：신고 유사항목(6개) ‡：사례조사 유사항목(7개)			총 점(63점)	고위험군(31점 이상) 중위험군(17-30점) 저위험군(16점 이하)
※ 2번, 9번 항목은 ‘아니오’로 답변하는 경우 취약성이 높아짐(시스템에도 동일 적용)

<서식 5> 맞춤형 사례관리 수집정보 제3자 제공 동의서(환자 → 보건소)

맞춤형사례관리 수집정보 제3자 제공 동의서

질병관리청은 결핵환자가 치료를 끝까지 완료할 수 있도록 치료과정에서 환자별로 취약한 점과 필요한 보건･복지서비스를 파악 후, 해당 기관에 연계하기 위하여 맞춤형 사례관리(취약성평가, 사례상담, 보건･복지자원 연계계획 등)를 시행하고 있습니다.

귀하께서는 취약성평가와 사례상담을 통해 보건･복지서비스 지원이 필요한 것으로 확인되었습니다. 이에, 시군구 사례관리요원이 관련 보건･복지 부서에 서비스 연계를 위한 협조를 요청하고자 합니다.

이와 관련하여 개인정보 수집 정보의 제3자 제공 동의서를 작성해 주시기 바랍니다. 제3자 제공 동의에 대하여 거부할 수 있으나, 동의를 거부할 경우 보건･복지서비스 연계에 제한이 따를 수 있습니다.

▣ 개인정보 제3자 제공 내역(사례상담 결과 보건□복지자원 연계 시에만 해당)

개인정보 제공받는 기관	개인정보 제공 목적	개인정보 제공 항목	개인정보 보유기간
환자에게 연계하고자 하는 보건･복지제도(자원 및 서비스) 운영 기관 *	보건･복지 자원 및 서비스 연계	성명, 주소, 연락처, 사례상담 결과* * 연계가 필요한 보건･복지 서비스 (예시：기초생활보장, 긴급복지지원, 노인장기요양보험 및 돌봄서비스, 그 외)	제공일로부터 1년

* 기관：「사회보장급여 공통업무 안내(보건복지부)」 Ⅳ기관별/기능별 권한 분류. 참고

복지로 누리집: hbokjiro.go.kr, 한국사회복지관협회 누리집: kaswc.or.kr/welfarecenter 참조

○ 제공 동의 및 불이익：동의를 거부할 수 있으며, 개인정보 제공 동의를 거부하실 경우 보건･복지자원 연계를 실시할 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

위의 사항을 확인합니다.

년     월     일

동의인：          (서명 또는 인)

법정대리인：          (서명 또는 인)

(대상자와의 관계)

<서식 6> 환자 사례상담서(보건소 → 질병청)

환자 사례상담서
환자 기본 정보	이 름						취약성 평가			실시일		년 월 일
	생년월일			년 월 일						점 수		점
	신 고 일									위험도		□ 중 □ 고
	환자구분									의료보장
□ 복약확인방법 및 주기
복약확인방법			□ 직접복약확인 (가정방문, 내소)			□ 유선전화 (문자 포함)			□ 모바일 (영상/비영상)				□ 원격화상 (시니어복약확인)
복약확인주기			□ 매일		□ 주 2-3회			□ 주 1-2회			□ 월 1-2회			□ 월 2회 이상
□ 상담내용 및 소견
요인	상담내용 및 소견
임상적
사회 경제적
결핵 관련
비고	<특이사항 등>
□ 지원계획
요인		지원 계획
임상적
사회 경제적
결핵 관련
시도 시군구 사례상담자 서명/ 인

※ 상기 환자 사례상담 내용은 질병보건통합관리시스템에 최종 제출 및 관리

<서식 7> 환자 기초상담 기록지(보건소 환자 상담용)

<앞면>
기초상담 기록지
사례관리번호：
상담일	20 년 월 일						상담자
의료기관명		치료시작일	20 년 월 일				퇴원일		20 년 월 일
□ 일반사항
성 명				생년월일				년 월 일
주 소	□ 주민등록지： □ 실거주지：			가계도(*부모-자녀 포함) □남성 ▣본인 사망 ◯여성 ◉본인 사망
주민등록 상 태	□ 유효 □ 말소 □ 모름 ※ 등록증(□ 소지 □ 미소지)
주 소 지 주거형태	□자가 □전세 □일･월세 □가족 □친척 □친구 □이웃 □고시원/쪽방/비닐하우스 □복지시설 □요양시설 □기타
결혼여부	□ 기혼(□지속 □이혼 □별거 □사별 □ 본인 가출 □배우자 가출 □기타) □ 미혼(만18세 이상)
최종학력	년( )
연 락 처	□ 없음 □ 전화： ※ 비상연락처： , (관계)			관계선				원만함			소원함
								갈 등		†	단 절
								이 혼			별 거
								동거 및 생활범위 표시
□ 사회보장
생계보조	□ 비수급 □ 차상위 □ 수급자(□일반 □조건부 □조건부 유예) □ 기타
의료보장	□ 없음 □ 있음_급여(□1종 □2종), 건강보험(□지역 □직장 □피부양자 □체납 개월)
정부지원 (최근1년)	□ 없음 □ 기초생활수급 □ 긴급지원 □ 실업급여 □ 연금( ) □ 노인장기요양보험 □ 노인종합돌봄서비스 □ 기타
□ 질병･장애
결핵 외 질병	□ 없음 □ 있음				치료 상황		□ 치료(□본인부담□무료) □ 치료 안함
장애 여부	□ 없음 □ 있음(□등록 □미등록)				장애 등급		장애 급
과거 병력	□ 없음 □ 완치 □ 지속 □ 후유증(질환명： )				음주 흡연		□ 음주(□안함 □음주함) 음주( 병)/월, 술종류( ) □ 흡연(□안함 □흡연함) 흡연( 개비)/하루

<뒷면>
□ 클라이언트의 욕구
취약성	클라이언트의 욕구(예시)
임상적	허리협착증 수술 후유증으로 장애등급을 받아 더 높은 장기등급 받고싶어함
사회 경제적	재가 노인 도시락 배달 서비스와 경제적 지원 원함. 밑반찬서비스 다른 복지관에서 받고 싶어함
결핵 관련	주변 지인들에게 결핵환자라는 절대로 알려지는 것을 원하지 않음
□ 상담내용 및 소견
취약성	상담내용 및 소견(예시)
임상적	2011년도 허리협착증수술을 받고 그 후유증으로 다리저림, 마비가 있어서 혼자거동을 상당히 힘들어함. 후유증 때문에 5년 동안 우리병원에 다니고 있음 이걸로 장애등급을 받아 더 높은 장기요양등급 받고 싶어함 장기요양보험 4등급이어서 월72시간 요양시간을 받아 요양보호사에게 가사일 및 음식조리 서비스 받고 있음. 최근 숨쉬는 것이 힘들어서 폐 검사 후 결핵 판정 받음
사회 경제적	4형제가 있지만 다른 형제와는 단절된 상태이며 막내동생과도 소원한 관계임 두 아들도 있지만 완전히 단절된 상태이며 가족 얘기하는 것을 많이 꺼림 다른 주변 지인과의 관계는 원만한 상태인 것 같음 근처 복지관에서 밑반찬 서비스를 받고 있지만 질이 형편없다고 함 혼자 거동하는 것이 힘들어 요양보호사가 장을 대신 봐주고 음식 조리일을 해줌으로써 규칙적인 식사를 하고 있음 보증금 200만원에 월27만원 월세집에 혼자 살고 있으며 생계, 주거급여 포함 67만원을 받고 있고 다른 수입 없음. 전동휠체어 자부담금 209,000원 필요한 상태임
결핵 관련	2017년에 결핵 판정받고 서구보건소에서 6개월 동안 꾸준히 복약 후 완치함
□ 지원방안
취약성		구분	지원방안(예시)
임상적		연계	장애등급을 받을 수 있는지 병원 및 주민센터에 문의
사회 경제적		연계	기초생활수급권 혜택 정보 제공
			안마바우처 신청 정보 제공
			영구임대주택, 매입주택 정보 제공
			전동휠체어 가격 알아보고 신청방법 조사
			재가노인 도시락배달 신청 가능여부 조사
			다른 복지관에서 밑반찬 서비스 신청 가능여부 조사
		직접 지원	첫달 전동휠체어 자부담금으로 20만원 현금 지원, 두 번째 달 복약확인 인센티브로 매주 5만원씩 지급
결핵 관련		직접 지원	주1회 요양보호사를 통한 복약확인 관리
※ 본 상담 기록지는 충분한 기초상담을 위한 참고용 서식으로 민감정보 배제 후 필요내용을 선별하여 ʻ<서식 6> 환자 사례상담서ʼ로 정리하여 제출(공식)

<서식 8> 환자관리 기록카드

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환자관리 기록카드
기본정보	성명			생년월일			직업			신고 정보		신고번호					환자 구분			의료 기관	기관명
				성별
	주소						연락처					신고일					질병 코드				진료 과목			담당 의사
임상정보	키(cm)			체중(kg)			치료 시작일	년 월 일		흡연력					기저질환
	결핵 가족력			과거결핵 치료력			과거결핵 치료횟수			과거결핵 진단받은년도					임상증상						증상시작일			년 월 일
검사내역	흉부X선 검사										가래(객담) 검사
	검사일		결과확인일			검사결과			공동		검사일			결과확인일		검사결과			검체종류				검사 종류
	년 월 일		년 월 일						□유 □무 □불명		년 월 일			년 월 일					□객담 □객담외				□도말 □고체배양 □액체배양
	년 월 일		년 월 일						□유 □무 □불명		년 월 일			년 월 일					□객담 □객담외				□도말 □고체배양 □액체배양
	년 월 일		년 월 일						□유 □무 □불명		년 월 일			년 월 일					□객담 □객담외				□도말 □고체배양 □액체배양
	년 월 일		년 월 일						□유 □무 □불명		년 월 일			년 월 일					□객담 □객담외				□도말 □고체배양 □액체배양
	년 월 일		년 월 일						□유 □무 □불명		년 월 일			년 월 일					□객담 □객담외				□도말 □고체배양 □액체배양
	년 월 일		년 월 일						□유 □무 □불명		년 월 일			년 월 일					□객담 □객담외				□도말 □고체배양 □액체배양
	년 월 일		년 월 일						□유 □무 □불명		년 월 일			년 월 일					□객담 □객담외				□도말 □고체배양 □액체배양
	년 월 일		년 월 일						□유 □무 □불명		년 월 일			년 월 일					□객담 □객담외				□도말 □고체배양 □액체배양
	년 월 일		년 월 일						□유 □무 □불명		년 월 일			년 월 일					□객담 □객담외				□도말 □고체배양 □액체배양
	년 월 일		년 월 일						□유 □무 □불명		년 월 일			년 월 일					□객담 □객담외				□도말 □고체배양 □액체배양

	핵산증폭검사(TB-PCR검사)									항결핵제 내성검사
	검사일		결과확인일			검사결과		검체종류		검사방법			검사일			결과확인일			검사결과		내성약제
	년 월 일		년 월 일					□객담 □객담외					년 월 일			년 월 일
	년 월 일		년 월 일					□객담 □객담외					년 월 일			년 월 일
	년 월 일		년 월 일					□객담 □객담외					년 월 일			년 월 일
	년 월 일		년 월 일					□객담 □객담외					년 월 일			년 월 일
	년 월 일		년 월 일					□객담 □객담외					년 월 일			년 월 일
	기타검진
	검사일자	체중 검사 (kg)		시력						간기능검사		요산 검사 (mg/dl)		신장기능검사						말초혈액검사				전해질검사				혈소판 수치 (x103/㎕)
				좌	우		색맹		색약	AST (IU/L)	ALT (IU/L)			BUN (mg/dl)	Creatinine (mg/dl)		요단백	요당		RBC (x106/㎕)		WBC (x103/㎕)	HB (g/dl)	K (mEq/L)	Mg (mEq/L)	I-Ca (mg/dl)	Total-Ca (mg/dl)
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일

환자관리	투약사항(용법용량)
	처방일			투약 일수		H (INH)			R (RMP)				E (EMB)				Z (PZA)			Rfb (RFB)				Km			Amk				Cm			S				약제명1			약제명2			약제명3			약제명4			약제명5
						용법	1회 용량		용법		1회 용량		용법		1회 용량		용법	1회 용량		용법		1회 용량		용법	1회 용량		용법		1회 용량		용법		1회 용량	용법		1회 용량		용법		1회 용량	용법	1회 용량		용법		1회 용량	용법	1회 용량		용법		1회 용량
	년 월 일			일
	년 월 일			일
	년 월 일			일
	년 월 일			일
	년 월 일			일
	년 월 일			일
	년 월 일			일
	년 월 일			일
	총 투약일수			일
접촉자검진정보	성명	연령			성별	관계	BCG 반흔 유무		1차 흉부 X-선 검사					1차 TST 검사					IGRA 검사				2차 흉부 X-선 검사					2차 TST 검사				PCR 검사					도말검사				배양검사						최종 결과		잠복 결핵 치료 여부		비고
									검사일			결과		검사일		결과			검사일		결과		검사일			결과		검사일		결과		검사일			결과		검사일		결과		검사일		결과		배지 종류
퇴록	퇴록일		년 월 일					치료결과		1. 완치 2. 완료 3. 실패 4. 중단 5. 다른 의료기관으로 전원 사망(6. 결핵관련 사망 7. 결핵 이외 원인에 의한 사망) 8. 진단변경
관리 및 상담

<서식 9> 업무종사 및 등교 일시 제한 대상자 통보서[보건소→기관장]

•

2026 국가결핵관리지침

PART ⅩⅣ  . 부 록

ⅩⅢ

결 핵

ⅩⅣ

부 록

붙 임

•

업무종사 및 등교 일시 제한 대상자 통보서

수신자

(기관장)

기관명 (기관장명)：

주소：

일시제한 대상자

(전염성결핵환자)

이름：            생년월일(성별)：   .     .    . ([ ]남, [ ]여)

연락처：

위와 같이 귀 기관의 ʻ전염성결핵환자ʼ를 확인한 바

업무종사 및 등교 일시 제한 조치를 시행하여 주시기 바랍니다.

□ ｢결핵예방법｣ 제13조 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 특별자치시장･특별자치도지사 또는 시장･군수･구청장은 전염성결핵환자에 대하여 전염성 소실 시까지 업무종사 일시 제한을 명하여야 합니다.

□「산업안전보건법」제138조제1항 및 같은 법 시행규칙 제220조제1항에 따라 사업주는 전염될 우려가 있는 질병에 걸린 사람의 근로를 금지하거나 제한하여야 합니다.

□「학교보건법」제8조 및 같은 법 시행령 제22조에 따라 학교의 장은 감염병에 감염된 학생 및 교직원에 대하여 등교 중지를 명할 수 있습니다.

※ ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제18조에 의하여 결핵환자가 속한 사업장(시설, 학교 등)에 ʻ결핵역학조사ʼ가 실시될 수 있습니다.

※ 업무종사 정지 또는 금지 의무를 위반할 경우 ｢결핵예방법｣ 제32조제2호에 따라 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

□ ｢결핵예방법 시행규칙｣ 제6조 및「산업안전보건법 시행규칙」제220조제2항에 따라 환자는 담당 주치의가 발급한 소견서(전염성 상실 및 집단시설 복귀에 대한 의견 포함) 통해 전염성 소실 확인 후 사업장 및 학교에 복귀 할 수 있습니다.

□ ｢결핵예방법｣ 제14조 및「산업안전보건법」제138조제2항에 따라 전염성이 소실된 이후에는 지체없이 업무에 복귀시켜야 합니다.

□ ｢결핵예방법｣ 제32조제4호 및「산업안전보건법 제171조제1호에 따라 전염성이 소실된 이후 에도 사업주 및 학교장이 환자를 업무에 복귀시키지 않을 경우는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

년       월       일

특별시장･광역시장･특별자치시장･도지사･ 특별자치도지사 또는 시장･군수･구청장	직인

사업주 또는 학교장 귀하

<서식 10> 업무종사 및 등교 일시 제한 대상자 통보서[보건소→환자]

업무종사 및 등교 일시 제한 대상자 통보서

일시제한 대상자

(전염성결핵환자)

기관명：

이름：            생년월일(성별)：   .     .    . ([ ]남, [ ]여)

연락처：

위 사람은 ʻ전염성결핵환자ʼ로 확인된 바

업무종사 및 등교 일시 제한 조치를 명합니다.

□ ｢결핵예방법｣ 제13조 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 특별자치시장･특별자치도지사 또는 시장･군수･구청장은 전염성결핵환자에 대하여 전염성 소실 시까지 업무종사 일시 제한을 명하여야 합니다.

□ ｢산업안전보건법」제138조제1항 및 같은 법 시행규칙 제220조제1항에 따라 사업주는 전염될 우려가 있는 질병에 걸린 사람의 근로를 금지하거나 제한하여야 합니다.

□「학교보건법」제8조 및 같은 법 시행령 제22조에 따라 학교의 장은 감염병에 감염된 학생 및 교직원에 대하여 등교 중지를 명할 수 있습니다.

※ ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제18조에 의하여 결핵환자가 속한 사업장(시설, 학교 등)에
ʻ결핵역학조사ʼ가 실시될 수 있습니다.

※ 업무종사 정지 또는 금지 의무를 위반할 경우 ｢결핵예방법｣ 제32조제2호에 따라 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

□ ｢결핵예방법 시행규칙｣ 제6조 및 「산업안전보건법 시행규칙」제220조제2항에 따라 환자는 담당 주치의가 발급한 소견서(전염성 상실 및 집단시설 복귀에 대한 의견 포함) 통해 전염성 소실 확인 후 사업장 및 학교에 복귀 할 수 있습니다.

□ ｢결핵예방법｣ 제14조 및「산업안전보건법」제138조제2항에 따라 전염성이 소실된 이후에는 지체없이 업무에 복귀시켜야 합니다.

□ ｢결핵예방법｣ 제32조제4호 및「산업안전보건법」제171조제1호에 따라 전염성이 소실된 이후에도 사업주 및 학교장이 환자를 업무에 복귀시키지 않을 경우는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

년       월       일

특별시장･광역시장･특별자치시장･도지사･ 특별자치도지사 또는 시장･군수･구청장	직인

○○○ 귀하

<서식 11> 업무종사 및 등교 일시 제한 해제 통보서[보건소→기관장]

업무종사 및 등교 일시 제한 해제 통보서

수신자

(기관장)

기관명 (기관장명)：

주소：

일시제한 대상자

(전염성결핵환자)

이름：           생년월일(성별)：   .     .    . ([ ]남, [ ]여)

연락처：

업무종사 및 등교 일시 제한 명령 요청일：    .    .    .

‘업무종사 및 등교 일시 제한’ 대상자의 전염성 소실을 확인한 바

업무종사 및 등교 일시 제한 해제 조치를 시행하여 주시기 바랍니다.

□｢결핵예방법 시행규칙｣ 제6조 및 「산업안전보건법 시행규칙」 제220조제2항에 따라 환자는 담당 주치의가 발급한 소견서(전염성 상실 및 집단시설 복귀에 대한 의견 포함) 통해 전염성 소실 확인 후 사업장 및 학교에 복귀 할 수 있습니다.

□｢결핵예방법｣ 제14조 및 「산업안전보건법」 제138조제2항에 따라 전염성이 소실된 이후에는 지체없이 업무에 복귀시켜야 합니다.

□｢결핵예방법｣ 제32조제4호 및 「산업안전보건법」 제171조제1호에 따라 전염성이 소실된 이후에도 사업주 및 학교장이 환자를 업무에 복귀시키지 않을 경우는 1천만원이하 벌금에
처할 수 있습니다.

년       월       일

특별시장･광역시장･특별자치시장･도지사･ 특별자치도지사 또는 시장･군수･구청장	직인

사업주 또는 학교장 귀하

<서식 12> 업무종사 및 등교 일시 제한 해제 통보서[보건소→환자]

업무종사 및 등교 일시 제한 해제 통보서

일시제한 대상자

(전염성결핵환자)

기관명：

이름：           생년월일(성별)：   .     .    . ([ ]남, [ ]여)

연락처：

업무종사 및 등교 일시 제한 명령 요청일：    .    .    .

‘업무종사 및 등교 일시 제한’ 대상자의 전염성 소실을 확인한 바

업무종사 및 등교 일시 제한 해제를 통보합니다.

□｢결핵예방법 시행규칙｣ 제6조 및 「산업안전보건법 시행규칙」 제220조제2항에 따라 환자는 담당 주치의가 발급한 소견서(전염성 상실 및 집단시설 복귀에 대한 의견 포함) 통해 전염성 소실 확인 후 사업장 및 학교에 복귀 할 수 있습니다.

□｢결핵예방법｣ 제14조 및 「산업안전보건법」 제138조제2항에 따라 전염성이 소실된 이후에는 지체없이 업무에 복귀시켜야 합니다.

□｢결핵예방법｣ 제32조제4호 및 「산업안전보건법」 제171조제1호에 따라 전염성이 소실된 이후에도 사업주 및 학교장이 환자를 업무에 복귀시키지 않을 경우는 1천만원이하 벌금에
처할 수 있습니다.

년       월       일

특별시장･광역시장･특별자치시장･도지사･ 특별자치도지사 또는 시장･군수･구청장	직인

OOO 귀하

<서식 13> 결핵환자 복약관리 개인정보(영상 정보) 수집·이용 동의서

결핵환자 복약관리 개인정보(영상 정보) 수집·이용 동의서

※ 복약확인 방법에서 ‘모바일(결핵ZERO) > 영상’을 선택한 경우만 해당

질병관리청(결핵정책과)은「결핵예방법」제7조(결핵관리사업 등)에 따라 결핵의 예방 및 퇴치를 위하여 결핵환자의 진료 및 투약 등 치료와 관리사업을 수행하고 있습니다. 결핵환자 복약관리를 위한 방법 중 하나로, 영상 복약확인을 위해 대상자(결핵환자)의 개인정보(얼굴 등 영상 정보)를 수집·이용하고자 합니다.

영상 정보는 “결핵ZERO 앱”을 통해 본인이 직접 복약 영상을 촬영하여 전송하게 되며, 수집된 개인정보(얼굴 등 영상 정보)는 환자의 복약  여부 확인을 위한 목적 외에는 사용되지 않습니다(※ 이용 기간 이후에는 개인정보 자동 삭제).

다음의 내용을 확인하시고 동의 여부를 표시해 주십시오.

[개인정보 수집·이용 목적] 결핵환자 복약관리

[개인정보 수집항목] 개인의 얼굴이 포함된 영상(약물 삼킴 시간)

[보유 및 이용 기간 ] 30일

개인정보 수집에 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않더라도 불이익은

없습니다. 다만, 앱을 이용한 영상 복약확인에만 제한이 따릅니다.

본인의 위의 내용을 확인하였으며, 복약관리를 위한 개인정보(영상 정보) 수집·이용에

동의합니다 □                   동의하지 않습니다 □

년      월      일

대상자:	(서명)
법정대리인:	(서명)
(대상자와의 관계)
담당자:	(서명)

<서식 14> 소재불명 결핵환자 위치정보 확인의뢰서[시장･군수･구청장 → 경찰청]
소재불명 결핵환자 위치정보 확인의뢰서						입원･격리치료명령환자
						□ 예 □ 아니오
환 자 정 보	성 명		주민등록번호		-
	주 소		연 락 처* (휴대번호)		필 수 입 력
	최 근 결핵균 검 사 결 과	도말 음전 여부：□ 예 ( 년 월 일) □ 아니오 배양 음전 여부：□ 예 ( 년 월 일) □ 아니오
	사 전 확 인 사 항	□ 비순응환자 등록･관리 (□ 예 □ 아니오) □ 연락두절 확인 □ 소재불명 확인(거소지 방문) □ 출국확인(외국인) ※ 위 모든 사항을 확인한 경우 위치정보 확인요청 진행
	협 조 의 뢰 사 항	□ 연락두절 비순응결핵환자 □ 입원 중 무단이탈 결핵환자		의 위치정보 확인 요청
	의 뢰 사 유 (주 요 경 과)	※ 최소기준：3일 동안 1일1회 이상 연락두절시 가정방문 시도, 1주 동안 2회 가정방문에도 소재지 파악이 안 되는 경우
의 뢰 기 관	보건소명		담당자명
	업 무 용 연 락 처
‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’ 제76조의2 2항에 의거하여 위 환자의 위치정보 확인 요청을 의뢰 드립니다. 년 월 일 시장□군수□구청장 지 방 경 찰 청 장 귀하
※ 휴대폰 위치추적을 위해 반드시 기재(환자가 휴대폰을 소지하고 있어야 함)

<서식 15> 입원･격리 치료명령대상자 알림통지서[의료기관·진료보건소→보건소]

[ ] 입 원				명령대상자 알림통지서
[ ] 격리치료
입원･ 격리 치료명령 대상자	성 명			생년월일(성별)	. . . (□남 □여)
	진단코드			최근결핵균 검사결과	도말	20__. .	□ 양성 □ 음성
					배양	20__. .	□ 양성 □ 음성
					약제감수성 검사결과	20__. .
						내성약제명：
	주 소			전 화
				휴대폰
	과거력	과거결핵치료 □ 유 □ 무		만성배균자 여부	□ 여 □ 부
	기저질환 여부	□ 규폐증 □ 위･장절제 등 □ 암 □ 만성신부전증 □ 당뇨병 □ HIV □ 알콜중독 □ 스테로이드복용 □ 면역억제제복용(TNF-ɑ 등) □ 기타___________ □ 없음
	입원･ 격리치료명령 대상자 유형	□ 다제내성(광범위약제내성 포함) 전염성 호흡기 결핵환자
		□ 치료비순응환자 ※ 반드시 의사소견 추가
		□ 그 외 (시･도지사 또는 시장･군수･구청장이 입원명령이 필요하다고 판단하거나 진료의사가 입원명령이 필요하다고 판단하고 시･도지사 또는 시장･군수･구청장이 이를 승인한 경우) (□ 외국인 강제퇴거 □ 전염성결핵(도말 2+ 이상) □ 무연고 □ 기타 ) ※ ʻ기타ʼ 사유는 반드시 의사소견 추가(아래 주요 내용 기술)
		(의사소견)
	해당의료 기관입원 가능여부	□ 가능 □ 불가능 입원가능일：20 . .		국공립병원 입원필요성 여부	□ 필요 □ 불필요
		(불가능 사유)			(필요 사유)
의료 기관	기관명		소재지		담당자명
					연락처
위 환자가 입원･격리치료명령 대상자임을 환자의 주민등록주소지 보건소 결핵담당자에게 알립니다. 년 월 일 담당의사： (서명 또는 인) 면허번호：

<서식 16> 전염성결핵환자 재택치료 안내문[의료기관･보건소→환자]

전염성결핵환자 재택치료 안내문

□ 이 안내문은 결핵환자가 안전하게 치료를 받도록 하고 지역사회에 결핵균 전파를 차단하기 위해 주치의로부터 ‘재택치료’를 권고받은 결핵환자에게 제공됩니다.

□ 가까운 가족, 동거인 및 주위 사람들에 결핵 전파를 최소화하기 위해 준수해야 할 수칙을 권고하니 적극적인 협조를 부탁드립니다.

[결핵환자 및 동거인 준수사항]

※ 주치의로부터 ‘전염성 소실’ 판정 전까지 1∼3번 사항 반드시 준수

1. 결핵환자는 독립된 공간에서 혼자 생활하세요(창문이 있는 독립된 공간 권고).

- 방문을 닫은 채로 창문을 열어 자주 환기하고, 식사는 혼자 하세요.

- 가족과 거주 시 환기가 되는 독립된 공간이 없는 경우 ‘입원격리*’를 권고합니다.

* 입원격리(입원명령)를 위해서는 관할(주소지) 보건소에 연락 바랍니다. 관련 절차 진행 및 입원 치료 시 발생하는 비용(입원비, 약제비, 부양가족 생활보호비)을 지원

2. 전염성 소실 전까지는 감염 전파 방지를 위해 외출을 자제하여 주시기 바랍니다.

- 전염성 소실 확인은 진료 의사를 통해 확인하세요.

- 재택치료 장소에 외부인(함께 살지 않는 가족 포함)의 방문도 금지합니다.

※ 진료를 위한 외출 시에는 반드시 마스크를 착용하여 주세요.

3. 제공한 ‘전염성결핵환자 감염관리 수칙’을 숙지하고 잘 지켜주세요.

4. 결핵은 꾸준한 약물치료를 통해 완치가 가능합니다. 불규칙한 복용이나 증상이 좋아졌다고 약물복용을 임의 중단하지 마시고, 이상 증상이나 불편감이 있을 때는 반드시 진료 의사와 상의하시기 바랍니다.

5. 동거가족(동거인 포함)은 반드시 접촉자 검진*을 받으시길 바라며, 검진 결과 이상이 없더라도 이후 결핵 증상이 의심되면 바로 결핵 검진을 받도록 합니다.

* 추가 결핵환자와 잠복결핵감염자를 조기 발견, 치료하기 위해 함께 생활한 가족 및 동거인에게 실시하는 검진으로 결핵환자 치료 의료기관(또는 가까운 보건소)에서 가족접촉자 수만큼 무료 쿠폰 제공

☞ 결핵 임상 증상(결핵은 여러 장기에 침범할 수 있으며 부위에 따라 증상 다양)

폐결핵은 기침, 체중 감소, 야간 발한, 발열, 전신 무력감, 식욕부진 등이 있을 수 있고, 결핵이 진행 될 경우 호흡곤란이나 경우에 따라 객혈이 있을 수 있음

☞ 재택치료 중 궁금한 사항이 있거나 가족 및 동거인의 결핵검진 등 문의가 있을 경우 의료기관 또는 관할 보건소 결핵관리 담당자에게 연락하여 상의하시기 바랍니다.

☞ 주치의로부터 전염성 소실 확인 후에는 일상생활이 가능합니다.

※ 담당 기관：                    담당자 연락처：

<서식 17> 입원･격리 치료명령서[보건소→환자]

■ ｢결핵예방법 시행령｣ [별지 서식] <개정 2014.7.28>

[  ] 입    원

명령서

[  ] 격리치료

성  명

생년월일

(성별)

.      .      .

([ ]남, [ ]여)

입원장소

(시설명)

입원일

(주소)

기  간

~

□ 위 사람은 동거자 또는 제3자에게 결핵을 전염시킬 우려가 있어「결핵예방법」 제15조 및 같은 법 시행령 제4조에 따라 입원을 명합니다.

※ 만일 입원명령을 따르지 않으면「결핵예방법」제15조의2제1항제1호에 따라 격리치료 명령을 받을 수 있습니다.

□ 위 사람은 입원명령을 거부하거나 입원치료 중 임의퇴원하거나 치료 중단 또는 무단 외출 등으로 공중(公衆)에 결핵을 전파시킬 우려가 있어「결핵예방법」제15조의2제1항 및 같은 법 시행령 제4조에 따라 격리치료를 명합니다.

※  만일 격리치료명령을 따르지 않으면「결핵예방법」제33조제2호에 따라 500만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

년      월      일

특별시장･광역시장･특별자치시장･도지사･ 특별자치도지사 또는 시장･군수･구청장	직인

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

<서식 18> 입원･격리치료명령 결핵환자 안내문(예시)

입원･격리치료명령 결핵환자 안내문

결핵은 공기를 매개로 사람에서 사람으로 전파되는 호흡기 감염병으로, 결핵균은 기침, 대화, 노래 등 일상적인 생활에서 공기 중으로 전파되기 때문에 타인에게 결핵을 감염시킬 수 있습니다. 치료받지 않은 전염성결핵환자 1명이 1년 동안 10명 이상을 감염시키는 것으로 알려져 있습니다. 국가는 결핵예방을 위하여 입원을 통한 결핵치료로 결핵균 전파를 방지하고 결핵감염을 예방하고자 하오니 적극 협조하여 주시기 바랍니다.

귀하는 입원･격리치료명령을 받은 ______년 ______월 ______일로부터 결핵균이 음전 될 때까지 일정기간 이상 입원치료를 받으셔야 합니다. 만약 입원명령을 따르지 않으면 ｢결핵예방법｣ 제15조2호에 따라 격리치료명령을 받을 수 있고, 이를 거부할 시에는 제33조제3호에 따라 500만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

국가에서는 입원치료기간 동안 발생하는

▸ 입원비(필요 시 간병비) 및 약제비

- 요양급여 일부본인부담금 전액지원

- 비급여 및 요양급여 전액본인부담금 일부지원

※ 단, 결핵 이외의 타과질환에 대한 입원비 본인부담금은 지원에서 제외

- 간병이 필요한 환자에게 간병비 실비를 지자체의 예산 범위 내에서 지원(일일 최대 15만원까지)

※ 간병이 필요하다고 의사가 판단한 환자(진단서 또는 소견서 제출 필요)

- 환자본인부담 항결핵제 전액지원(광범위약제내성 결핵환자 및 일부 다제내성결핵환자)

※ 환자본인부담 항결핵제：전액본인부담(100/100) 및 비급여 항결핵제

▸ 환자 및 부양가족 생활보호비(해당자 한함)

- 입원･격리치료명령을 받아 소득을 상실한 결핵환자로

∘ 입원･격리치료명령 실시 이전 최근 1년 이내 일정 소득이 확인되고

∘ 환자가구의 소득수준이 당해년도 가구별 기준 중위소득수준의 120% 미만인 경우를 지원해 치료에 대한 부담을 덜어드리고자 합니다. 입원비 및 약제비, 부양가족 생활보호비 지원신청에 관한 자세한 사항을 함께 첨부하오니 참고하시기 바랍니다.

궁금하신 점은 아래의 연락처로 문의바랍니다.

_____________보건소 담당자______________

전화________________________________

팩스________________________________

□ 입원･격리치료명령 안내문 첨부(자세한 사항은 입원･격리치료명령을 실시한 주민등록주소지 보건소에 문의)

•

•

구분

입원비 및 간병비 지원

환자본인부담 약제비 지원

부양가족 생활보호비 지원

대상자

□ 입원･격리치료명령 실시로 의료기관에
입원･격리치료를 받은 결핵환자

- (입원비) 입원명령을 받은 모든 결핵환자

- (간병비) 간병이 필요*하다고 의사가 판단한 환자

* 의사의 진단서 또는 소견서 제출 필요

□ 입원･격리치료명령을 받고 환자본인 부담 항결핵제를 복용하는 입원･격리치료명령결핵환자

- 다제내성결핵환자로 전문의로부터 입원명령 기간 중에 클로파지민(비급여) 약제를 처방받은 경우

* 지원 관련 상세 문의는 주민등록주소지 보건소에 문의

□ 입원･격리치료명령을 받아 소득을 상실한 결핵환자로 기초생활수급자를 제외한 일정 소득 이하 결핵환자(최근 1년 이내로 소득이 확인된 자)

- 2026년도 가구별 중위소득 수준의 120% 미만(환자 가구)에 해당하는 경우

* 자세한 지원대상자 기준은 주민등록주소지 보건소에 문의

지원 기간

□ 입원･격리치료명령 실시일로부터 해제일까지

□  입원･격리치료명령기간 중 처방일로부터 최대 2년까지

- 처방일로부터 1년까지：무조건 지원

- 지원기간 1년 경과 후부터 2년까지

：담당의사의 소견서 확인 후 1년 추가 지원

*  자세한 사항은 주민등록주소지 보건소에 문의

□ 입원･격리치료명령 실시일로부터 해제일까지

지원 금액

□ 요양급여 일부 본인부담금 전액

□ 비급여 및 요양급여 전액본인부담금 일부

- 아래와 같이 연간 지원 상한금액 이내에서 발생한 결핵관련 비용

□ 간병비 실비를 지자체 예산 범위 내에서 지원

<비급여 및 요양급여 전액본인부담금 연간 지원 상한액>
구 분	다제내성 호흡기 결핵환자		치료비순응 결핵환자 등
	만성배균자*	만성배균자 이외
연간지원 상한금액	연간 500만원	연간 300만원	연간 100만원
※ 지원항목：투약 및 조제료, 주사료 및 검사료, 균음전을 위한 수술 관련 비용, 제증명료 및 수수료, 상급병실차액료 등 ※ 만성배균자：다제내성결핵환자(광범위약제내성 결핵환자 포함)로 1년 이상 치료에도 불구하고 지속적으로 균양성인 결핵환자

□ 처방된 환자본인부담 항결핵제 비용 전액

□ 2026년도 부양가족 생활보호비 지원 금액

□ 2026년도 부양가족 생활보호비 지원 금액

(단위：원/월)

1인	2인	3인	4인	5인	6인	7인
820,556	1,343,773	1,714,892	2,078,316	2,418,150	2,737,905	3,044,848
※ 2026년도 가구별 생계급여 기준 ※ 8인 이상 가구의 경우, 1인 증가시마다 306,943원씩 증가(8인 가구 3,351,791원)

구분	입원비 및 간병비 지원	환자본인부담 약제비 지원	부양가족 생활보호비 지원
지원 신청시 구비 서류	<입원비> ▶ 공통 ⦁입원기간 입원비 영수증 1부(원본) ⦁입원기간 진료비상세내역서 1부(원본) ⦁입금통장 사본 1부 ⦁(필요시) <서식 28> 비급여지원 초과 비용 추가지원신청서 ▶ 환자 신청시 추가 서류 ⦁<서식 24> 입원비 지원신청서(환자) 1부 ⦁(필요시) 가족관계증명서* 1부(보호자 신청 시) ▶ 의료기관 신청시 추가 서류 ⦁<서식 25> 입원비 지원신청서(의료기관용) 1부 <간병비> ⦁<서식 36> 간병비 지원신청서 1부 ⦁간병비용 청구서 1부 ⦁입금통장 사본 1부 ⦁(필요시) 주민(사업자)등록증 사본 1부 (간병인/ 간병단체 입금시) ⦁(필요시) 가족관계증명서 1부(보호자 신청시) ※ 치매환자, 장애인 등의 대상자인 경우에는 추가 제출 서류 요구될 수 있음(보건소 안내)	<약제비> ▶ 공통 ⦁처방 약제비 영수증 1부(원본) ⦁환자본인부담 항결핵제 처방전 1부 ⦁입금통장 사본 1부 ⦁결핵균검사결과지 ▶ 환자 신청시 추가 서류 ⦁<서식 26> 약제비 지원신청서(환자용) 1부 ⦁의사소견서 1부 ⦁(필요시) 가족관계증명서 1부(보호자 신청 시) ▶ 약국 또는 의료기관 신청시 추가 서류 ⦁ <서식 27> 약제비 지원신청서(약국 또는 의료기관용) 1부	<부양가족 생활보호비> ⦁<서식 29> 부양가족 생활보호비 지원신청서 1부 ⦁입금통장 사본 1부 ⦁소득 조사 관련 서류 각 1부 - <서식 30> 입원･격리치료명령 결핵환자가구 소득신고서 - <서식 31> 소득 정보 및 개인정보 제공□이용 동의서 - 가구원 및 확인 서류 - 소득 확인 서류 ⦁주민등록등(초)본 1부(보건소에서 직접 확인 가능) ⦁(필요시) 가족관계증명서 1부(보호자 신청시)

<서식 19> 입원･격리치료명령 결핵환자 입원(전원)알림통지서[보건소→의료기관]

•

2026 국가결핵관리지침

PART ⅩⅣ  . 부 록

ⅩⅢ

결 핵

ⅩⅣ

부 록

붙 임

•

[ ] 입 원			명령 결핵환자 입원(전원)알림통지서
[ ] 격리치료
성 명				생년월일(성별)		. . . (□남 □여)
진단코드				최근결핵균 검사결과		도말	20__. .	□ 양성 □ 음성
						배양	20__. .	□ 양성 □ 음성
						약제감수성 검사결과	20__. .
							내성약제명：
주 소						전화번호
						휴대폰번호
과거치료력	과거결핵치료 □ 유 □ 무					만성배균자 여 부
기저질환 여 부	□ 규폐증 □ 위ᐧ장절제 등 □ 암 □ 만성신부전증 □ 당뇨병 □ HIV □ 알콜중독 □ 스테로이드복용 □ 면역억제제복용(TNF-ɑ 등) □ 기타___________ □ 없음
환 자 구 분	□ 다제내성(광범위약제내성 포함) 전염성 호흡기 결핵환자
	□ 치료비순응환자
	□ 그 외 (시･도지사 또는 시장･군수･구청장이 입원명령이 필요하다고 판단하거나 진료의사가 입원명령이 필요하다고 판단하고 시･도지사 또는 시장･군수･구청장이 이를 승인한 경우) (□ 외국인 강제퇴거 □ 전염성결핵(도말 2+ 이상) □ 무연고 □ 기타 ) ※ ‘기타’ 사유는 반드시 의사소견 추가(아래 주요 내용 기술)
	(의사소견)
관할 보건소	보건소명			담당자명
				연 락 처
｢결핵예방법｣에 따라 위 환자를 년 월 일자로 귀 의료기관에 입원조치해 줄 것을 요청합니다. 년 월 일 시장･군수･구청장(보건소장)： (직인) 의료기관장 귀하
※ 입원･격리치료명령환자의 진료를 담당하지 않은 타 의료기관으로 입원명령 실시 시에는 반드시 결핵균검사 결과지(객담 도말 및 배양/약제 감수성검사)를 첨부함. - 필요 시 진단받은 의료기관에서 발급한 환자의 의무기록(흉부 X선 사진, 가래(객담)검사 결과, 약제 감수성검사 결과 등)을 가지고 환자가 입원명령 실시 의료기관으로 입원할 수 있도록 안내함

<서식 20> 격리치료명령 협조의뢰서[보건소→경찰서]

격리치료명령 협조의뢰서
격리 치료명령 대상자	성 명		생년월일 (성별)	. . .(□남 □여)
	전화번호		휴대폰번호
	주 소*
	협조 의뢰 사항
	협조 의뢰 사유**
	격리치료 기관	기관명： 연락처：
주민등록 관할 보건소	보건소명		담당자명
	전화번호***
｢결핵예방법｣에 따라 위 환자의 격리치료 명령에 협조･조치해 줄 것을 요청합니다. 년 월 일 시장ᐧ군수ᐧ구청장(보건소장)： (직인) 경찰서장 귀하

* 주소：장소는 경찰이 현장 도착해야 하는 위치 정보를 기입

** 협조 의뢰 사유：대상자가 입원명령을 거부한 내용을 구체적으로 적시

*** 전화번호：경찰이 현지 도착 전 연락 가능한 기관의 실무자나 보호자 등 연락처

<서식 21> 입원･격리치료명령 결핵환자 전원요청서[의료기관 → 보건소]

[ ] 입 원				명령 결핵환자 전원요청서
[ ] 격리치료
입원･격리치료명령 결핵환자	성 명				생년월일(성별)			. . . (□남 □여)
	주 소				전화번호
					휴대폰번호
	진단코드				최근결핵균 검사결과			도말	20__. .		□ 양성 □ 음성
								배양	20__. .		□ 양성 □ 음성
	전원요청사유
	전원일자	년 월 일
	입원환자의 입원치료경과 (의사소견)
	응급의료차량 이용여부	□ 사용 □ 사용하지 않음
입원환자 전원요청 의료기관	기관명		소재지				담당자명
							연락처
위 환자의 전원을 요청합니다. 년 월 일 담당의사： (서명 또는 인) 면허번호： 시장･군수･구청장(보건소장) 귀하

<서식 22> 입원･격리치료명령 해제소견서[의료기관→보건소]

[ ] 입 원			명령 해제소견서
[ ] 격리치료
입원･격리 치료명령 대상자	성 명			생년월일(성별)		. . . (□남 □여)
	해제 유형	□ 재택치료 전환 ※ 환자의 재택치료 이해가 충분하고 복약순응도가 좋으며 전염력이 줄었다는 의사의 소견 필수			□ 최소격리 및 객담도말 검사 음전 ※ 효과적인 약제 투여 후 2주 경과 및 객담도말검사 결과 연속 3회 음성(또는 배양 1회 음성)
	진단코드			최근 결핵균 검사결과		도말		20__. .	□ 양성 □ 음성
								20__. .	□ 양성 □ 음성
								20__. .	□ 양성 □ 음성
						배양		20__. .	□ 양성 □ 음성
	담당의사 소 견
	주 소			전화번호
				휴대폰번호
입원･격리 치료명령 의료기관	본인부담금 지급보증제 활용여부	□ 사용 □ 사용 안함
	의료기관명			소재지
	담당자명			입원기간 (지원시작일~입원명령 해제일)			∼
	연락처
위 환자는 의사소견 상 입원･격리치료명령 해제 기준에 적합함을 알립니다. 년 월 일 담당의사： (서명 또는 인) 면허번호： 시장･군수･구청장(보건소장) 귀하

<서식 23> 입원･격리치료명령 해제알림통지서[보건소→환자]

[  ] 입    원

명령 해제알림통지서

[  ] 격리치료

성  명

생년월일

(성별)

.      .      . ([ ]남, [ ]여)

입원장소

(시설명)

입원일

(주소)

기  간

~

□ 위 사람은「결핵예방법」제15조 및 같은 법 시행령 제4조에 따라 입원･격리치료명령을 실시하였으며 적정한 입원･격리치료 후 균음전 등으로 타인에 대한 전파 우려가 낮고 치료 호전 등 의사 해제소견에 따라서 입원･격리치료명령 해제을 통보합니다.

년      월      일

특별시장･광역시장･특별자치시장･도지사･ 특별자치도지사 또는 시장･군수･구청장	직인

<서식 24> 입원비 지원신청서[환자→보건소]

입원비 지원신청서 [환자용] □ 신규 □ 기존
환자 본인	성 명										생년월일(성별)		. . . (□남 □여)
											연락처		Tel： H.P：
	주 소
	이메일										정보수신여부		□ 이메일 □ 휴대폰 □ 수신거부
신청인	성 명										생년월일(성별)		. . . (□남 □여)
	관 계										연락처
의료 보장	□ 의료급여수급권자(□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위종)														□ 해당없음
	□ 건강보험가입자						종별				□ 직장 □ 지역
후원금	긴급의료비 등 국가지원여부					□ 없음 □ 있음(기관： , 금액： )
	개인･단체 후원					□ 없음 □ 있음(내용： , 금액： )
	환급금 수령여부					□ 없음 □ 있음(진료기간： , 금액： )
환급･환수 안내여부				□ 예 □ 아니오					환수조치 시 동의				동의자： (서명)
입원기간		최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
입원기관명					소재지								전화번호
입금은행					계좌번호								예금주
현재신청 입원비		총입원비(A+B+C)
		지원금 총액 (A1+C1-후원금)						급여분 진료비						비급여분 진료비(C)
								법정본인부담금(A)				공단부담금 (B)		지원(C1)		비지원(C2)
								지원(A1)		비지원(A2)
위와 같이 입원･격리치료명령 결핵환자 입원비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 보건소장 귀하
처리 절차
입원･격리치료명령 결핵환자 지원신청 → 접수 → 제출 서류 확인 및 검토 → 입원비 지급
<민원인 제출서류>
1. 입원기간 입원비 영수증 1부(원본) 2. 입원기간 진료비상세내역서 1부(원본) 3. 입금통장 사본 1부 4. (필요시) 가족관계증명서* 1부(보호자 신청 시)

<서식 25> 입원비 지원신청서[의료기관→보건소]

입원비 지원신청서 [의료기관용] □ 신규 □ 기존
지원대상자	성 명								생년월일(성별)			. . . (□남 □여)
	진단 코드								연락처			Tel： H.P：
	주 소
신청 의료기관	기관명						소재지					전화번호
	주 소
지원 대상자 의료보장	□ 의료급여수급권자(□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위종)													□ 해당없음
	□ 건강보험가입자					종별		□ 직장 □ 지역
후원금	긴급의료비 등 국가지원여부				□ 없음 □ 있음(기관： , 금액： )
	개인･단체 후원				□ 없음 □ 있음(내용： , 금액： )
	환급금 수령여부				□ 없음 □ 있음(진료기간： , 금액： )
환급･환수 안내여부			□ 예 □ 아니오						환수조치 시 동의			동의자： (서명)
입원기간	최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
입금은행				계좌번호								예금주
현재신청 입원비	총입원비(A+B+C)
	지원금 총액 (A1+C1-후원금)								급여분 진료비					비급여분 진료비(C)
									법정본인부담금(A)			공단부담금 (B)		지원 (C1)	비지원 (C2)
									지원(A1)		비지원(A2)
위와 같이 입원･격리치료명령 결핵환자 입원비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청 의료기관 장： (직인) 보건소장 귀하
처리 절차
입원･격리치료명령을 실시한 의료기관 지원신청 → 접수 → 제출 서류 확인 및 검토 → 입원비 지급
의료기관 제출 서류
1. 입원기간 입원비 영수증 1부(원본) 2. 입원기간 진료비상세내역서 1부(원본) 3. 입금통장 사본 1부
※ 입원비 지원대상자(또는 보호자) 중 환자 본인부담금에 대한 지불 능력이 없는 자

<서식 26> 약제비 지원신청서[환자→보건소]

약제비 지원신청서 [환자용] □ 입원중 □ 해제이후
환자 본인	성 명									생년월일(성별)			. . . (□남 □여)
										연락처			Tel： H.P：
	주 소
	이메일									정보수신여부		□ 이메일 □ 휴대폰 □ 수신거부
신청인	성 명									생년월일(성별)		. . . (□남 □여)
	관 계									연락처
환급･환수 안내여부					□ 예 □ 아니오					환수조치 시 동의		동의자： (서명)
입금은행					계좌번호							예금주
과거력여부		과거결핵치료 □ 유 □ 무
입원기간		년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 일간)
약처방일수		년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 일간)
입원기관명						소재지							전화번호
약처방 의료기관		기관명				소재지							전화번호
		진료과							처방의사명
현재신청 약제비		약제비 신청금액						약제명(처방 용량)						처방일수(누적 처방일수*)
		원						( mg)						일 ( 일)
위와 같이 입원･격리치료명령 결핵환자 약제비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 보건소장 귀하
▶ 약제비 지원신청 시 구비서류 1. 약제비 지원신청서(환자용) 1부 2. 처방 약제비 영수증① 1부(원본) 3. 환자본인부담 항결핵제 처방전 1부 4. 환자의 입금통장사본 1부 * 최초 신청 시 또는 계좌 변경 시 5. 결핵균검사결과지② * 환자가 별도로 제출하지 않고, 보건소에서 전산 확인 6. 의사소견서③ 1부 7. (필요시) 가족관계증명서 1부(보호자 신청 시) * 입원･격리치료명령 실시일로부터 최근 6개월 이내 서류 인정 ① 영수증을 분실한 경우 타 제도에 의한 중복 지원 여부를 확인한 후 재발행 영수증이나 진료비 납입확인서로 대체 가능 ② 결핵균검사결과는 지원신청 시점의 최근 1개월 검사 결과를 확인함 ③ 의사소견서는 최초 신청 시, 최초 처방 후 1년 후 추가 지원 신청 시, 주요사항 변경 시(처방 의료기관 및 처방의사 변경 등) 제출. 제출한 의사소견서에는 반드시 ʻ결핵균 검사결과ʼ 기재 ※ 신청약제비(굵은선)는 보건소에서 처방전 및 영수증 확인 후 작성(누적 처방일수는 시스템 등록일수와 동일하도록 관리)

<서식 27> 약제비 지원신청서[약국(의료기관)→보건소]

약제비 지원신청서 [약국 또는 의료기관용] □ 신규 □ 기존
지원대상자	성 명					생년월일(성별)	. . . (□남 □여)
	입원기관	기관명				연락처	Tel：
		전화번호					H.P：
	주 소
	직접복약확인동의			동의인 ________________(서명 또는 인)
신청 기관	기관명				소재지		전화번호
	주 소
지원대상자 의료보장	□ 의료급여수급권자(□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위종)							□ 해당 없음
	□ 건강보험가입자			종별		□ 직장 □ 지역
입금은행			계좌번호				예금주
현재신청약제비			약제비 신청금액			약제명(처방 용량)		처방일수(누적 처방일수*)
			원			( mg)		일 ( 일)
위와 같이 입원･격리치료명령 결핵환자 약제비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청 기관 장： (서명 또는 인) 보건소장 귀하
▶ 약제비 지원신청 시 구비서류 1. 약제비 지원신청서(약국 또는 의료기관용) 1부 2. 처방 약제비 영수증① 1부(원본) 3. 환자본인부담 항결핵제 처방전 1부 4. 신청하는 기관의 입금통장사본 1부 * 최초 신청 시 또는 계좌 변경 시 5. 결핵균검사결과지② * 약국 또는 의료기관에서 별도로 제출하지 않고, 보건소에서 전산 확인 ① 영수증을 분실한 경우 타 제도에 의한 중복 지원 여부를 확인한 후 재발행 영수증이나 진료비 납입확인서로 대체 가능 ② 결핵균검사결과는 지원신청 시점의 최근 1개월 검사 결과를 확인함 ▶ 신청방법 및 신청장소 - 신청자 : 약국 또는 의료기관 ∘ 지원신청에 필요한 구비서류를 준비하여 입원･격리치료명령 결핵환자의 환자관리보건소에 신청함(Fax 신청 가능) ※ 현재신청약제비의 누적 처방일수는 보건소에서 작성(시스템 등록일수와 동일하도록 관리)

<서식 28> 비급여지원 초과비용 추가지원신청서[환자(의료기관)→보건소]

비급여지원 초과비용 추가지원신청서(□ 환자 □ 의료기관)
신청 구분	신청인	성 명				생년월일(성별)	. . . (□남 □여)
		관 계		□ 환자본인 □ 보호자
		주 소				전화번호
						휴대폰번호
	신청 기관	기관명				소재지
		주 소				전화번호
입원･격리치료명령기간				20 . . ∼ 20 . . (총 일간)
격리병실 급여 인정기간				20 . . ∼ 20 . . (총 일간)
격리병실 급여 불인정기간				20 . . ∼ 20 . . (총 일간)
입금은행					계좌번호		예금주
추가지원 신청금액					추가지원 신청사유 및 내역 (상세히 기술)		첨부 서류 확인
							□ 진료비 영수증 □ 진료비 상세내역서 □ 주민등록등(초)본 □ 가족관계증명서*
본인은 입원･격리치료명령 기간 중 비급여(상급병실차액료) 지원 상한 금액을 초과하여 발생한 본인 부담금에 대하여 추가지원 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 보건소장 귀하
▸ 신청구분 - 신청인：주민등록등(초)본에 등재되지 않은 환자보호자가 신청할 경우 가족관계증명서 첨부 - 신청기관：의료기관에서 신청 시

<서식 29> 부양가족 생활보호비 지원신청서[환자→보건소]

(앞면)
부양가족 생활보호비 지원신청서 □ 신규 □ 기존
환자 본인	성 명					생년월일(성별)		. . . (□남 □여)
	진단코드					연락처		Tel： H.P：
	주 소
	이메일					정보수신여부		□ 이메일 □ 휴대폰 □ 수신거부
세대주 (보호자)	성 명					생년월일
	관 계					연락처		Tel： H.P：
환자가구	성 명	환자와의관계		주민번호			동거여부 (미등록사유)		취업 상태		전화번호
		본인(필수)
	※ 배우자 관계1) (□법률혼 □사실혼 □사실상 이혼)
입원기간	최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
입금은행		계좌번호								예금주
부양가족 생활보호비 지원금액			원							일
｢결핵예방법｣ 제16조, 제16조2, 제26조, 제28조 및 ｢결핵예방법 시행령｣ 제5조, 제5조의2 및 국가결핵관리지침(입원·격리치료명령 결핵환자 비용 지원사업)에 따라 위와 같이 입원･격리치료명령 결핵환자 부양가족 생활보호비 지원을 신청합니다. 20______년 월 일 신청인 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관계： (대리신청인의 경우) 보건소장 귀하

1) 해당자에 한함

(뒷면)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

입원･격리치료명령 결핵환자 → 접수 → 소득조사 → 검토
→ 부양가족 생활보호비 지원대상자 등록여부 결정 → 통보

작성

요령

< 환자가구 >

1. 환자가구에 포함되는 대상

- 지원신청자와 같은 세대별 주민등록표에 기재된 자(동거인은 제외)로서, 생계나 주거를 같이하는 자

※ 환자의 2촌 이내 혈족은 주민등록표에 동거인으로 기재되더라도 환자가구에 포함

※ 교육, 양육 등의 사유로 부모와 주거를 같이하지 않고 타인의 가정 또는 기숙사 등에서 생활하고 있는 자녀도 환자가구에 포함

- 위에 해당하지 않는 자 중에서 다음의 경우에 해당하는 자

∘  주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원의 배우자(사실상 혼인관계에 있는 자 포함)로서 생계나 주거를 같이 하고 있는 경우

∘ 주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원의 30세 미만의 미혼자녀로서 생계나 주거를 같이 하고 있는 경우

∘ 주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원과 생계나 주거를 모두 같이 하고 있으며, 세대별 주민등록표상 가구원의 생계를 책임지는 자로서 그 부양의무자가 되는 경우

∘ 입원･격리치료명령 지원대상자에 해당하는 외국인으로 입원･격리치료명령 결핵환자와 생계와 주거를 같이하는 경우

2. 환자가구에 제외되는 대상

- 세대별 주민등록표에 함께 기재되어 있는 경우라도 세대별 주민등록표에 기재된 자와 생계와 주거를 모두 달리한다고 시장･군수･구청장이 확인한 자

* (예) 주민등록표상 자녀가 세대원으로 등재되어 있으나 사실상 생계와 주거를 모두 달리하고 있는 것이 확인된 경우에는 환자가구에서 제외

- 다음의 경우에 해당하는 자

∘  현역군인 등 법률상 의무 이행을 위해 다른 곳에서 거주하면서 의무 이행과 관련하여 생계보장을 받고있는 자(공익근무요원과 상근예비역은 환자가구에 포함)

∘  외국에 최근 6개월간 통산하여 90일을 초과하여 체류하고 있는 자

※ 환자가구조사 시점부터 과거 6개월을 의미하며, 90일 산정의 기산일은 출국일 다음 날임

∘  교도소･구치소･보호감호시설 등에 수용중인 자

∘  기초생활보장시설에서 급여를 받고 있는 자(보장시설수급자)

∘  가출·행방불명자

- 실종신고 절차가 진행 중인 자

- 경찰서 등 행정관청에 가출･행방불명 신고 후 1개월 경과한 자

-  시장･군수･구청장이 가출 또는 행방불명 사실을 확인한 경우(직권 말소 또는 거주 불명 등록된 주민등록표나 사실조사복명서 첨부)

신청인

제출서류

1. 부양가족 생활보호비 지원신청서 1부

2. 입금통장 사본 1부

※  환자통장 원칙이나 불가피한 경우 보호자 통장 제출

3. 소득조사 관련 서류 각 1부(보건소 별도 안내)

4. 가족관계증명서 1부(보호자 신청시)

※  가족관계증명서로 부양의무자가구원을 확인할 수 없을 경우, 재적등본 제출

유의

사항

1.  신청서 내용을 허위로 기재하는 등 기타 부정한 방법에 의하여 부양가족 생활보호비를 지원받거나, 타인으로 하여금 지원받게 할 경우는 부정 수급한 의료비를 환수하고 법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다.

2.  본인 및 환자가구의 소득 현황 등의 조사에 적극적으로 협조하여야 하며, 조사를 거부, 방해, 기피할 경우는 신청서가 반려되거나 지원대상자 결정이 취소될 수 있습니다.

<서식 30> 입원･격리치료명령 결핵환자가구 소득신고서[환자→보건소]

[ ] 입 원					명령 결핵환자가구 소득신고서
[ ] 격리치료
소득 가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원			원		원
		일용근로	원	원			원		원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )			원 ( )		원 ( )
		임업소득	원	원			원		원
		어업소득	원	원			원		원
		기타(자영업)	원	원			원		원
	공적이전소득2)		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.			기 타 (지자체지원금 등)		원
가구특성 지출요인			□ 6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ 자신의 소득에서 지출하는 중고등학생의 입학금･수업료 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣의 재활보조금 ( 원) □ 본인부담분 국민연금보험료의 50%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 특별자치도지사･시장･군수･구청장(보건소장) 귀하
1) 부양가족생계비 등록신청서에서 작성한 환자가구 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득：법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당･연금･급여･기타 금품

<서식 31> 소득 정보 및 개인정보 제공□이용 동의서[환자→보건소]

소득 정보 및 개인정보 제공□이용 동의서

1. 개인정보화일 수집의 목적 및 이용방법

▸ 제공정보의 내용

- 개인식별정보：(환자) 성명, 주민등록번호, 주소, (가구원) 성명, 주민등록번호,, 관계

- 조사기준일 현재 동의자 명의의 소득 내용

▸ 활용목적：입원･격리치료명령 결핵환자 부양가족 생활보호비 지원대상 선정을 위한 소득조사

▸ 보관기간：5년

- 근거：｢결핵예방법｣ 제16조의2(생활보호조치에 관한 조사), ｢사회보장기본법｣ 제37조(사회보장정보시스템 구축□운영 등), ｢사회보장급여 이용□제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣(이하 ‘사회보장급여법’) 제34조(사회보장정보의 파기)

2. 소득정보 확인 및 개인정보 동의자

▸ 환자 인적사항

환자 성명	주민등록번호	주 소	동의확인(서명)
			인

▸ 환자 가구원 인적사항

가구원 성명	주민등록번호	관 계	동의확인(서명)
			인
			인
			인
			인

3. 동의서의 작성일자：      년    월    일

4. 정보를 제공받을 기관명：   시 구･군 보건소, 사회보장정보원

위의 동의확인 기재내용이 사실과 다르지 않음을 작성자로부터 확인하였습니다.

보건소 담당자                (인)

▸ 동 신청서를 접수한 시장･군수･구청장은 ｢결핵예방법｣ 제16조2에 의해 생활보호조치의 대상임을 조사하기 위해 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족 관계증명･국세･지방세･국민건강보험 및 고용보험 등 관련 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있습니다.

위의 사항을 확인하였으며 소득정보 확인 및 개인정보 제공에 동의합니다.

년      월      일

동의자(환자가구)       (서명 또는 인)

시 통합조사팀 귀하

<안내 및 유의사항>

▸동의자(환자, 환자가구원)의 소득 정보 등은 입원명령 결핵환자 부양가족 생활보호비 지원대상자 선정을 위한 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다.

▸｢사회보장급여법｣제23조, 제24조, 제26조에 따른 복지대상자 선정 및  급여관리 등에 관한 업무를 효율적으로 수행할 수 있도록 위의 인적사항이 사회보장정보원에 제공되고 있으며 관련 법률(｢사회보장급여법｣ 제34조)에 의거하여 보유기간 초과 시점에서 자동 폐기됩니다. 개인정보 동의를 거부하실 경우 부양가족 생활보호비 수급에 제한이 따를 수 있습니다.

<서식 32> 입원･격리치료명령 결핵환자가구 소득조사의뢰서[보건소→시･군･구 통합조사관리팀]

[ ] 입 원			명령 결핵환자가구 소득조사의뢰서
[ ] 격리치료
환자 가구	환자와의 관계	성 명		주민등록번호	비 고
	예시) 본인
위의 입원･격리치료명령 결핵환자가구에 대한 소득조사를 의뢰합니다. 년 월 일 시･군･구 보건소장 (인) (의뢰자 소속 및 직위： 성명： (전화： )

<서식 33> 입원･격리치료명령 결핵환자가구 소득결과통보서[시･군･구 통합조사관리팀→보건소]

[ ] 입 원			명령 결핵환자가구 소득결과통보서
[ ] 격리치료
환자	성 명				생년월일 (성별)		. . . (□남 □여)
	주 소						전화번호
환자 가구원 인적사항		소 득
성 명	주민등록번호	근로소득		사업소득		공적이전			소득공제
위의 입원･격리치료명령 결핵환자가구에 대한 소득조사 결과를 통보합니다. 년 월 일 시･군･구 통합조사팀 (조사자 소속 및 직위： 성명： 전화：)

<서식 34> 고용･임금 확인서[환자→보건소]

고용･임금확인서
피고용자	성 명				생년월일(성별)				. . . (□남 □여)
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자 하는 일 구체적으로 기재)
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임금 지급 형태		일당제		일일 임금： 원
				월평균 고용일수： 일
		월급제				월분	월분	월분		월분	월분	월분
				기 본 급
				각 종 수 당
				기 타 금 액 (여비, 차량유지비 등)
				합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가입 □ 미가입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명： 사 업 장 주 소： 사업장전화번호： 사업자등록번호： (사업자등록 직인) (영업허가번호) 사 업 주 명： (인)
※ 소득조사로 소득 확인 불가 시 소득확인 서류 ※ 본 내용이 사실과 다른 경우 부정 수급한 부양가족 생활보호비를 환수 조치함 ※ 사업주명의 날인은 반드시 사업자등록 직인을 찍어 제출함

<서식 35> 지출실태조사표[환자→보건소]

< 지 출 실 태 조 사 표 >

Ⅰ. 가구특성

▢ 맞벌이 여부 ( Y / N ) ▢ 자영업자 여부 ( Y / N ) ▢ 주택소유 여부 ( Y / N ) - 면적 (        )㎡

Ⅱ. 지출내역 (한달 단위의 항목별 지출사항)

지 출 항 목		지출금액(원)	지 출 항 목		지출금액(원)
식품비	1. 곡물 및 가공품		교육비	13. 고교납입금
	2. 고기, 야채			14. 보육료
	3. 과일			15. 교재, 참고서비
	4. 빵 및 음료			16. 학원비
	5. 외식비		교양오락비	17. 방송수신료
				18. 기타오락비
주거비	6. 월세
			교통통신비	19. 교통비
광열수도비	7. 수도요금
				20. 자동차유지비
	8. 전기요금
				21. 전화요금
	9. 취사,난방비용			22. 인터넷이용료
피복신발비	10. 의복, 신발		기 타	23. 담배, 술값
				24. 가사용품 및 서비스
의료비	11. 입원, 진료비
				25. 가타 잡비
	12. 의약품비
				26. 사회보험료
합 계			( ) 원

Ⅲ. 소득내역 (가구원별 소득)

수입원(성명)	가구주와 관계	직업(직장명)	수입(원)
합 계		( ) 원

지원하는 곳	성명 및 단체	월평균 지원금(원)	비고
부모･자녀
형제･친지
단체･기관
대출･카드
기타
합계(물품은 환가액으로 기재)		( ) 원

Ⅳ. 추가 지원내역(수입내역이 지출내역에 비해 부족할 경우 보충 방법)

작성일：     년      월        일

작성자：(주  소)
(연락처)
(성  명)                            (인)

※ 소득조사로 소득 확인 불가 시 소득확인 서류

※ 본 내용이 사실과 다른 경우 부정 수급한 부양가족 생활보호비를 환수 조치함.

<참고> 지출항목별 해당품목

지출항목		해당품목
식품비	1. 곡물 및 가공품	쌀, 떡, 라면류, 기타곡물가공품
	2. 고기, 야채	돼지고기, 닭고기, 기타육류가공품, 우유, 요구르트, 갈치, 기타선어개류, 기타채소, 두부, 김치류, 김, 고추
	3. 과일	사과, 배, 포도, 귤, 수박, 딸기, 기타과실
	4. 빵 및 음료	케이크, 기타빵류, 아이스크림, 과자류, 커피, 음료류, 기타식품
	5. 외식비	식사대, 학교급식대
주거비	6. 월세	월세
광열수도비	7. 수도요금	수도료
	8. 전기요금	전기료
	9. 취사, 난방비용	등유, 도시가스
피복신발비	10. 의복, 신발	학생복, 아동용외의, 여자내의, 운동화
의료비	11. 입원, 진료비	병원외래진료비, 치과진료비, 기타보건의료서비스
	12. 의약품비	양약, 조제약
교육비	13. 고교납입금	고교납입금
	14. 보육료	보육료
	15. 교재, 참고서비	중고교재, 참고서값(1인당)
	16. 학원비	입시 및 보습학원, 피아노학원, 미술학원, 태권도학원
교양오락비	17. 방송수신료	방송수신료
	18. 기타오락비	완구, 기타교양오락서비스
교통통신비	19. 교통비	버스, 택시, 지하철 및 전철, 화물운송료
	20. 자동차유지비	부품 및 관련용품구입, 보험료, 경유, LPG
	21. 전화요금	이동전화기기, 일반전화요금, 이동전화요금
	22. 인터넷이용료	인터넷이용료
기타	23. 담배, 술값	소주, 맥주, 담배
	24. 가사용품 및 서비스	화장지, 세탁용세제, 청소료, 기타가사서비스
	25. 기타 잡비	이미용료, 목욕료, 손해보험료, 기타잡비
	26. 사회보험료	연금, 건강보험료 등

<서식 36> 간병비 지원신청서[환자→보건소]

간병비 지원신청서
신청인	성 명				생년월일(성별)	. . . (□남 □여)
	관 계		□ 환자본인 □ 보호자
	주 소				전화번호
					휴대폰번호
입원기간			20 . . ∼ 20 . . (총 일간)
간병비 지원일수			20 . . ∼ 20 . . (총 일간)
입원기관명				소 재 지		전화번호
예금주				입금은행		계좌번호
지원 금액				총 원		원(1일 단가) 일
구비 서류				<공통서류> 1. 간병비 지원신청서 1부 2. 간병비용 청구서(간병인/간병단체) 1부 3. 입금통장 사본 1부 * 입금통장사본은 최초 신청 시 또는 계좌 변경 시마다 제출, 입금통장은 간병비를 지급받을 통장 사본으로 제출(환자 또는 보호자 명의 통장, 불가피한 경우 간병인 또는 간병단체 명의 통장) 4. (필요시) 주민(사업자)등록증 사본 1부(간병인/간병단체 입금시) * 간병인 통장 입금 시 간병인 주민등록증 사본, 간병단체 통장 입금시 사업자등록증 사본 5. (필요시) 가족관계증명서 1부(보호자 신청시) <해당 대상자의 경우 추가 구비서류> - 치매진단서 1부(치매환자의 경우) - 장애인 등록증 사본 및 장애진단서 각 1부(장애인의 경우) - 진단서 또는 의사소견서 각 1부 * 폐절제 등으로 인한 호흡곤란, 뇌졸중･고령 등 거동불편자, 그 외 환자(정신질환 등). 진단서 또는 의사소견서 1부 ※ 뇌졸중환자는 진단서와 의사소견서 모두 제출
본인은 위와 같이 입원(격리치료)명령 결핵환자 간병비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 보건소장 귀하
▸ 간병비 청구서 증빙 필수(관인날인)：일일 단가 15만원 초과 시에는 15만원까지 지원 가능(차액은 본인 부담)

<붙임> 간병비용 청구서[간병인/간병단체→ 환자→보건소]

간병비용 청구서(□ 간병인, □ 간병단체)
청구인	간병인 성 명			생년월일(성별)		. . . (□남 □여)
	간 병 업체명			사업자등록번호
	주 소			전화번호
				휴대폰번호 (간병 제공자)
	※ 주소/전화번호는 개인 간병인은 간병인의 정보, 간병업체인 경우 업체 정보를 기입
간병비 지원일수		20 . . ∼ 20 . . (총 일간)
청구 금액		총 원			원(1일 단가) 일
※ 위 간병비는 시·도 및 시·군·구가 ｢결핵예방법｣ 제15조, 제15조의2에 따라 결핵환자를 입원·격리 조치하고 간병이 필요한 환자에게 일부 간병비용을 지원하는 사업이므로, 상한 비용을 초과하는 간병비용은 환자에게 청구될 수 있습니다.
구비 서류		간 병 업 체	1. 간병비용 청구서(간병단체) 1부 2. (필요시) 간병업체 입금통장 사본 1부 * 간병업체에 간병비 지급시 3. (필요시) 사업자등록증 사본 1부 * 간병업체에 간병비 지급시
		개 인 간병인	1. 간병비용 청구서(간병인) 1부 2. (필요시) 간병인 입금통장 사본 1부 * 간병인에게 간병비 지급시 3. (필요시) 주민등록증 사본 1부 * 간병인에게 간병비 지급시
간병인 본인(간병단체)은(는) 위와 같이 입원(격리치료)명령 결핵환자에게 간병을 제공하였기에 간병비용을 청구합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 관인) 보건소장 귀하
▸ 청구인：간병인 또는 간병단체는 자체 청구 서류 양식이 없는 경우 본 서식을 작성하여 제출 ▸ 간병비 청구서 증빙 필수(관인날인)：일일 단가 15만원 초과 시에는 15만원까지 지원 가능(차액은 본인 부담)

<서식 37> 의료기관 입원 직접복약확인증[의료기관→보건소]

•

•

(환자명： 의료기관명： )
입원･격리치료명령일		20___. ____. ____							입원･격리치료 명령 해제일							20___. ____. ____										직접복약확인(DOT) 시작일								20___. ____. ____
일월	확인자	1	2	3		4	5	6	7	8		9	10	11	12		13		14	15	16	17	18		19		20	21	22	23	24	25	26		27	28	29	30	31
월	환자
	담당자
월	환자
	담당자
월
월
월
월
월
월
확인 사항		복약확인 실시			보관 약제 개수						(개)							환자						20___. ____. ____										(서명 및 인)
																		담당자						20___. ____. ____										(서명 및 인)
		퇴원 시*			복용 및 투여약						(개)							환자						20___. ____. ____										(서명 및 인)
					남은 약						(개)							담당자						20___. ____. ____										(서명 및 인)
20____ . _____ . _____ 작성자：____________(서명 및 인) 주치의사：___________(서명 및 인)

* 퇴원 시：입원･격리치료명령해제환자가 복약확인 실시 동의 기간 중 의료기관에서 퇴원하는 경우로 반드시 남은 약의 개수를 환자에게 확인시키고 서명을 받음

* 의료기관에서 월별로 작성하여 주민등록주소지 보건소로 송부

<서식 38> 결핵환자 약제관리표[의료기관→보건소]

이름			주민번호(앞자리)					입원･격리치료 명령일
		년/ 월/ 일
약제명		약제시작일																		약제중단일		중단사유
1군	INH
	RIF
	EMB
	PZA
	Rfb
2군	SM
	KM
	AMK
	CPM
3군	Mfx
	Lfx
	Ofx
4군	Pto
	PAS
	Cs
5군	AUG
	Lzd
객담채취일 및 도말결과
객담도말검사 (일/결과)
객담채취일 및 배양결과
객담배양검사 (일/결과)
약제감수성검사 객담채취일
기 타 사 항
의료기관명： 병원 확인날짜： 년 월 일 작성자： (Tel： ) 담당의사： (서명 및 인)

<서식 39> 항결핵주사제 투약의뢰서[투약의뢰 의료기관→관리보건소 및 환자]

•

2026 국가결핵관리지침

PART ⅩⅣ  . 부 록

ⅩⅢ

결 핵

ⅩⅣ

부 록

붙 임

•

항결핵주사제 투약의뢰서				입원･격리치료명령환자
				□ 예 □ 아니오
환 자 정 보	성 명		생년월일	. . . (□남 □여)
	진 단 코 드	[결 핵]	최근결핵균 검사 결과	도말음전	□ 예 □ 아니오
		[내성결핵] □ U84.30 □ U84.31 □ 기타내성
				배양음전	□ 예 □ 아니오
	주 소		연락처
	부작용 위 험 인 자	□ 없음 □ 있음 [□ 신질환 , (Creatinine： mg/dL, 20 . . .) □ 당뇨병 □ 청력이상 □ 기타 ]
투 약 의 뢰 내 용	주사제	□ 카나마이신(Kanamycin, Km) □ 아미카신(Amikacin, Am) □ 카프레오마이신(Capreomycin, Cm) □ 스트렙토마이신(Streptomycin, S)	투여(예정) 기간	(20 . . .) ∼ (20 . . .)
			투여방법	□ IM □ IV □ IM/IV 모두가능
			용량･용법	□ 용량( g), □ 주( )회
	주사제 부작용 여 부	□ 없음 □ 있음 [ ]
	의 사 소 견	※ 보건소 또는 1차 의료기관이 참고하여 투약 조치할 수 있도록 주요내용 의뢰
의 뢰 기 관	기관명			의사명
				연락처*
(주민등록주소지) 보건소 결핵담당자에게 위 환자의 항결핵 주사제 투약을 의뢰드립니다. 년 월 일 담당의사： (서명 또는 인) 면허번호：
※ 보건소 또는 1차 의료기관이 주사제 투약 시 문의 가능

<서식 40> 사전심사 요청서, 투약 설명 및 동의서, 경과보고서(pDST, 신약, 치료)

◆ 사전심사 요청서

(1면)
치료요법 구분	□ 장기요법 □ 단기요법(□ BPaLM □ BPaL □ MDR-END)
약제 구분	□ 서튜러(베다퀼린) □ 델티바(델라마니드) □ 도브프렐라(프레토마니드)
심사 구분	□ 초회 □ 재심사
재심사 여부	□ 약제중단/변경 □ 초과사용 □ 연속/동시사용 □ 치료요법 전환 □ 초회 사용불가 □ 재발자
환자 성명
생년월일/연령	/				성별
사전심사 요청일	20 년 월 일				결핵종류		□ 폐결핵 □ 폐외결핵( )
요양기관명					요양기관 번호
진료의사 성명					면허번호
환자 신장	cm				환자 체중		kg
환자 구분	□ 신환자 (초치료자) □ 재치료 (□ 재발자, □ 실패 후 재치료자, □ 중단 후 재치료자, □ 이전 치료결과 불명확) □ 과거 치료여부 불명확
항산균 검사 결과: 검체 종류 □ 객담 □ 객담외 ( )
검체채취일(검사접수일) / 결과확인일		/		/	/	/		/	/
도말
핵산증폭검사(TB-PCR)
배양(액체)
배양(고체)
혈액검사 결과
검사 시행일		. .	. .					. .	. .
AST(IU/L)					RBC count(x106/μl)
ALT(IU/L)					Hb(g/dl)
BUN / Cr(mg/dl)					WBC count(x103/μl)
Albumin(g/dl)					Platelets(x103/μl)
K / Mg(mEq/L)					흉부 X선 심각도			□ 단측폐 □ 양측폐
Ionized-Ca(mg/dl)								공동 □ 유 □ 무
부정맥 관련 위험인자
□ 없음 □ QT 연장 증후군 □ torsades de pointes □ 심실성 부정맥 □ 관상 동맥 질환 □ 저알부민혈증 # 심전도 결과: 검사일 ( . . ), QTcF 간격(msec) ( )
QTcF 간격 연장 가능 약제 사용 여부 (결핵약 외 투여 약제)		□ 예 (약제명: ) □ 아니오
과거 치료력(기술) □ 없음		신고건의 사례조사서 내 기저질환을 포함하여 기술
현재 치료 경과

(2면)

약제 감수성검사 결과
항결핵약제 내성 코드		[ ] * 광범위약제내성결핵, 광범위약제내성 전 단계 결핵, 다제내성결핵, 리팜핀단독내성결핵
신속 감수성검사 (Genotype DST)	실시간이중중합효소 연쇄반응검사 (Xpert MTB/RIF) □ 미실시/실시불가 □ 검사중	검체채취일 / 결과보고일: ( . . ) / ( . . )
		검체 종류	□ 객담				□ 균주		□ 기타 ( )
		검사 결과	□ RIF 내성
	1차약제 □ 미실시/실시불가 □ 검사중	검체채취일 / 결과보고일: ( . . ) / ( . . )
		검체 종류	□ 객담				□ 균주		□ 기타 ( )
		검사 결과	□ H 내성				□ R 내성
	2차약제 □ 미실시/실시불가 □ 검사중	검체채취일 / 결과보고일: ( . . ) / ( . . )
		검체 종류	□ 객담 □ 균주 □ 기타 ( )
		검사 결과	□ FQ 내성
최종 Phenotype DST □ 미실시/실시불가 □ 검사중 □ 검사완료		핵심 약제	Bdq/Dlm/Pa		□ 실시 □미실시
			Lzd		□ 실시 □미실시
		검체채취일 / 결과보고일: ( . . ) / ( . . )
		1차	□H	□R		□E		□Z
		Group A	□Lfx	□Mfx		□Ofx		□Lzd
			□Bdq(MIC__mcg/ml)					□Dlm(MIC_____mcg/ml)
		Group B	□Cs	□Cfz
		Group C	□Am	□S		□Km		□Ipm/Cln	□Mpm
			□Pto	□PAS
		그 외	□RFB	□INH-h		□T		□Pa(MIC__mcg/ml)
약물 사용력 (과거 1개월 이상 사용했던 약제 모두 체크) □ 없음		1차	□H	□R		□E		□Z
		Group A	□Lfx	□Mfx		□Ofx		□Lzd
			□Bdq					□Dlm
		Group B	□Cs	□Cfz
		Group C	□Am	□S		□Km		□Ipm/Cln/Clv	□Mpm/Clv
			□Pto	□PAS
		그 외	□RFB	□INH-h		□T		□Pa
현재 사용 약제 □ 없음		1차	□H	□R		□E		□Z
		Group A	□Lfx	□Mfx		□Ofx		□Lzd(용량__mg/일)
			□Bdq					□Dlm
		Group B	□Cs	□Cfz
		Group C	□Am	□S		□Km		□Ipm/Cln/Clv	□Mpm/Clv
			□Pto	□PAS
		그 외	□RFB	□INH-h		□T		□Pa
향후 치료 계획 약제 구성		1차	□H	□R		□E		□Z
		Group A	□Lfx	□Mfx		□Ofx		□Lzd(용량__mg/일)
			□Bdq					□Dlm
		Group B	□Cs	□Cfz
		Group C	□Am	□S		□Km		□Ipm/Cln/Clv	□Mpm/Clv
			□Pto	□PAS
		그 외	□RFB	□INH-h		□T		□Pa
신약 사용 요청 이유 및 상세 치료 계획 기술
20____년 ______월 ______일 질병관리청장 귀하

◆ 투약 설명 및 동의서

서튜러(베다퀼린) 투약 설명 및 동의서

병록번호

성별/나이

성 명

서튜러는 효과 있는 결핵약이 부족하여 완치를 기대하기 어려운 다제내성결핵 환자에게 사용하기 위해 개발된 약으로, 서튜러를 복용한 환자는 복용하지 않은 환자에 비해 객담 균음전율이 더 높은 것으로 알려져 있습니다.

서튜러는 정해진 기간 동안 다른 항결핵제와 함께 빠짐없이 규칙적으로 복용하는 것이 매우 중요하며, 그렇지 않을 경우 치료의 효과가 떨어지고 내성이 생겨 더욱 치료하기 힘든 결핵으로 발전할 수 있습니다.

서튜러는 다음과 같은 심각한 부작용을 일으킬 수 있습니다.

∙ 서튜러를 복용하지 않은 환자군보다 서튜러를 복용한 환자군 에서 더 높은 사망률을 보인 임상연구 결과가 발표된 바 있습니다. 그러나 약제와 사망과의 관련성은 확인된 바 없으며 최근 연구결과 오히려 치료로 사망률을 감소시킴이 보고되었습니다.

∙ 심장 맥박 이상, 간 손상 등을 일으킬 수 있습니다.

서튜러는 아래의 경우 안전하게 투약될 수 있는지 알려져 있지 않습니다.

∙ 6세 미만 소아

∙ 임신

∙ 심장, 콩팥, 간, 혹은 다른 건강상의 문제가 있을 경우

서튜러를 복용하기 전에 다음의 내용에 해당되면 담당의사에게 이야기 하십시오.

∙ 심부정맥을 포함하여 심장질환이 있을 경우

∙ 가족 중에 “선천성 QT 연장 증후군” 환자가 있는 경우

∙ 간질환, 콩팥질환, 혹은 HIV 감염을 포함하여 다른 질환을 가지고 있는 경우

∙ 임신 중이거나 임신을 계획하고 있는 경우

∙ 모유수유를 하고 있거나 모유수유를 계획하고 있는 경우

∙ 한약을 포함하여 현재 복용중인 약제가 있는 경우

서튜러는 어떻게 복용하나요?

∙ 서튜러는 의사의 지시에 따라 반드시 다른 항결핵제와 함께 복용하여야 합니다.

∙ 물과 함께 알약을 삼켜서 복용하며, 적당한 양의 식사와 함께 복용합니다.\

∙ 서튜러는 장기치료 시 기본적으로 24주간 복용하고 필요시 연장 치료 가능하며,
단기치료 시 26주 복용하고 필요시 39주까지 연장 치료 가능합니다.

- 1주 – 2주까지: 400mg(4정)을 하루 한번, 매일 복용합니다.

- 이후 치료기간: 200mg(2정)을 일주일에 세 번 복용합니다.(예, 월, 수, 금요일)

∙ 만일 서튜러의 복용이 빠지거나 정해진 투약기간을 완료하지 못할 경우 치료효과가 떨어지거나 결핵치료가 더 어려워지게 됩니다. 복용하지 못할 상황이 발생하면 담당 의사에게 바로 알려주셔야 합니다.

서튜러를 복용하며 피해야 하는 것은 무엇입니까?

∙ 술은 절대 마시면 안 됩니다.

서튜러의 부작용은 어떤 것들이 있나요?

∙ 심각한 부정맥이 발생할 수 있으므로, 맥박이 빨라지거나 불규칙해지는 것을 느끼거나, 실신을 하게 되면 즉시 담당의사에게 알려야 합니다. 맥박이 정상적인지 확인하기 위해 심전도검사를 주기적으로 시행합니다.

∙ 간독성이 생길 수 있습니다. 오심, 구토, 복통, 발열, 무기력감, 가려움증, 피곤, 식욕저하, 대변이나 소변의 색깔 변화, 피부나 안구의 색깔이 노랗게 변하는 등의 증상이 있는 경우 담당의사에게 말씀해 주십시오.

∙ 그 외에 서튜러 복용과 관련된 부작용으로는 메스꺼움, 관절통, 두통, 객혈, 흉통, 식욕저하, 발진 등이 있습니다.

∙ 이밖에 알려지지 않은, 예상치 못한 부작용도 발생할 수 있습니다. 모든 이상 증상이나 부작용은 반드시 담당의사에게 알려야 하며, 심각한 부작용 발생 시 서튜러나 다른 항결핵제를 중단하여야 될 경우도 있습니다.

서튜러를 복용하면서 어떤 검사들을 받게 됩니까?

∙ 다제내성결핵 치료를 받는 환자와 같은 검사를 받게 되며 심장 검사, 간기능이나 전해질 수치를 확인하기 위한 혈액검사 등이 추가될 수 있습니다.

서튜러와 관련된 위험과 이익에 대한 일반적인 정보

∙ 위험: 부작용이 발생할 가능성이 있으며, 일부 부작용은 심각하거나 사망을 초래할 수도 있습니다.

∙ 이익: 서튜러를 복용하지 않을 경우와 비교하여 완치될 가능성이 높아지며, 빨리 호전될 수 있습니다. 또한 결핵약에 대한 내성 발생이 감소할 수 있습니다.

비밀보장과 정보교환

∙ 서튜러는 임상경험이 적은 신약이므로 투약과 관련된 임상정보들은 수집됩니다. 단, 개인을 식별할 수 있는 정보(이름, 주민등록번호 등)는 수집되지 않습니다.

투약 중단

∙ 서튜러 투약을 더 이상 원하지 않을 경우 담당 의사와 상의하시기 바랍니다.

* 이상의 내용은 [주]한국얀센에서 발행하고 식품의약품안전처가 승인한 약품 설명서를 기초로 작성되었습니다. 질문이나 문의사항이 있으시면 언제든지 담당의사에게 문의하십시오.

_________병원  담당의사 (성명) _________________   (서명) ______________

본인은 제공된 상기 내용을 읽고 이해하였으며 궁금한 사항을 질문하고 충분한 대답을 들었으며, 다제내성결핵 치료를 위해 서튜러 투약에 동의합니다.

20__년  __월  __일

환자 (성명) __________________  (서명) ________________

델티바(델라마니드) 투약 설명 및 동의서

병록번호

성별/나이

성 명

델티바는 효과 있는 결핵약이 부족하여 완치를 기대하기 어려운 다제내성결핵 환자에게 사용하기 위해 개발된 약으로, 델티바를 복용한 환자는 복용하지 않은 환자에 비해 객담 균음전율이 더 높은 것으로 알려져 있습니다.

델티바는 정해진 기간 동안 다른 항결핵제와 함께 빠짐없이 규칙적으로 복용하는 것이 매우 중요하며, 그렇지 않을 경우 치료의 효과가 떨어지고 내성이 생겨 더욱 치료하기 힘든 결핵으로 발전할 수 있습니다.

델티바는 다음과 같은 심각한 부작용을 일으킬 수 있습니다.

∙ 심장 맥박에 이상을 일으킬 수 있습니다.

델티바는 아래의 경우 안전하게 투약될 수 있는지 알려져 있지 않습니다.

∙ 3세 미만 소아

∙ 임신

∙ 심장, 콩팥, 간, 혹은 다른 건강상의 문제가 있을 경우

델티바를 복용하기 전에 다음의 내용에 해당되면 담당의사에게 이야기 하십시오.

∙ 심부정맥을 포함하여 심장질환이 있을 경우

∙ 가족 중에 “선천성 QT 연장 증후군” 환자가 있는 경우

∙ 간질환, 콩팥질환, 혹은 HIV 감염을 포함하여 다른 질환을 가지고 있는 경우

∙ 임신 중이거나 임신을 계획하고 있는 경우

∙ 모유수유를 하고 있거나 모유수유를 계획하고 있는 경우

∙ 현재 복용중인 약제, 비타민, 한약이 있는 경우

델티바는 어떻게 복용하나요?

∙ 델티바는 의사의 지시에 따라 반드시 다른 항결핵제와 함께 복용하여야 합니다.

∙ 물과 함께 알약을 삼켜서 복용하며, 적당한 양의 식사와 함께 복용합니다.

(과식, 고지방식은 피하십시오.)

∙ 델티바는 장기치료 시 기본적으로 24주간 복용하고 필요시 연장 치료 가능하며,
단기치료 시 40주 복용하고 필요시 52주까지 연장 치료 가능합니다.

- 전체 치료기간: 100mg(2정)을 하루 2회(아침 / 저녁) 복용합니다.

∙ 만일 델티바의 복용이 빠지거나 정해진 투약기간을 완료하지 못할 경우 치료효과가 떨어지거나 결핵치료가 더 어려워지게 됩니다. 복용하지 못할 상황이 발생하면 담당 의사에게 바로 알려주셔야 합니다.

델티바를 복용하며 피해야 하는 것은 무엇입니까?

∙ 술은 절대 마시면 안 됩니다.

델티바의 부작용은 어떤 것들이 있나요?

∙ 심각한 부정맥이 발생할 수 있으므로, 맥박이 빨라지거나 불규칙해지는 것을 느끼거나, 실신을 하게 되면 즉시 담당의사에게 알려야 합니다. 맥박이 정상적인지 확인하기 위해 심전도검사를 주기적으로 시행합니다.

∙ 간독성이 생길 수 있습니다. 오심, 구토, 복통, 발열, 무기력감, 가려움증, 피곤, 식욕저하, 대변이나 소변의 색깔 변화, 피부나 안구의 색깔이 노랗게 변하는 등의 증상이 있는 경우 담당의사에게 말씀해 주십시오.

∙ 손과 발의 감각이상이 생길 수 있습니다. 손발 저림, 감각이상, 시림 등의 증상이 있는 경우 담당의사에게 말씀해 주십시오.

∙ 그 외에 델티바 복용과 관련된 부작용으로는 메스꺼움, 관절통, 두통, 객혈, 흉통, 식욕저하, 발진 등이 있습니다.

∙ 이밖에 알려지지 않은, 예상치 못한 부작용도 발생할 수 있습니다. 모든 이상 증상이나 부작용은 반드시 담당의사에게 알려야 하며, 심각한 부작용 발생 시 델티바나 다른 항결핵제를 중단하여야 될 경우도 있습니다.

델티바를 복용하면서 어떤 검사들을 받게 됩니까?

∙ 다제내성결핵 치료를 받는 환자와 같은 검사를 받게 되며 심장 검사, 간기능이나 전해질 수치를 확인하기 위한 혈액검사 등이 추가될 수 있습니다.

델티바와 관련된 위험과 이익에 대한 일반적인 정보

∙ 위험: 부작용이 발생할 가능성이 있으며, 일부 부작용은 심각하거나 사망을 초래할 수도 있습니다.

∙ 이익: 델티바를 복용하지 않을 경우와 비교하여 완치될 가능성이 높아지며, 빨리 호전될 수 있습니다. 또한 결핵약에 대한 내성 발생이 감소할 수 있습니다.

비밀보장과 정보교환

∙ 델티바는 임상경험이 적은 신약이므로 투약과 관련된 임상정보들은 수집됩니다. 단, 개인을 식별할 수 있는 정보(이름, 주민등록번호 등)는 수집되지 않습니다.

투약 중단

∙ 델티바 투약을 더 이상 원하지 않을 경우 담당 의사와 상의하시기 바랍니다.

* 이상의 내용은 [주]한국오츠카제약에서 발행하고 식품의약품안전처가 승인한 약품 설명서를 기초로 작성되었습니다. 질문이나 문의사항이 있으시면 언제든지 담당의사에게 문의하십시오.

_________병원  담당의사 (성명) _________________   (서명) ______________

본인은 제공된 상기 내용을 읽고 이해하였으며 궁금한 사항을 질문하고 충분한 대답을 들었으며, 다제내성결핵 치료를 위해 델티바 투약에 동의합니다.

20__년  __월  __일

환자 (성명) __________________  (서명) ________________

도브프렐라(프레토마니드) 투약 설명 및 동의서

병록번호

성별/나이

성 명

도브프렐라는 베다퀼린과 리네졸리드(±목시플록사신)와의 병용요법(BPaL 혹은 BPaLM 요법)의 일부로만 투여하며, 퀴놀론 감수성 다제내성/리팜핀내성결핵에서는 BPaLM 요법, 퀴놀론내성 다제내성/리팜핀내성결핵에서는 BPaL 요법을 사용하여 높은 치료 성공률을 보였습니다.

도브프렐라를 포함한 병용 약제는 정해진 기간 동안 빠짐없이 규칙적으로 복용하는 것이 매우 중요하며, 그렇지 않으면 치료의 효과가 떨어지고 내성이 생겨 치료가 어려울 수 있습니다.

도브프렐라는 다음과 같은 심각한 부작용을 일으킬 수 있습니다.

∙ 도브프렐라는 베다퀼린과 리네졸리드와 병용요법으로 사용되므로 베다퀼린과 리네졸리드 관련 부작용은 병용요법에도 동일하게 적용됩니다.

∙ 간독성, 골수억제, 말초 및 눈의 신경병증, 심전도 QT 간격 연장(심전도 모니터링 필요)을 일으킬 수 있습니다.

도브프렐라는 아래의 경우 안전하게 투약될 수 있는지 알려져 있지 않습니다.

∙ 소아

∙ 임부, 수유부, 고령자

※ 수태능(남성에서 감소된 수태능과 고환 독성 가능성 배제할 수 없음)

∙ 간장애 및 신장애, 심장장애가 있을 경우

∙ 폐외결핵

도브프렐라를 복용하기 전에 다음의 내용에 해당되면 담당의사에게 이야기하십시오.

∙ 심부정맥을 포함하여 심장질환이 있을 경우

∙ 가족 중에 “선천성 QT 연장 증후군” 환자가 있는 경우

∙ 간질환, 콩팥질환 등 다른 질환을 가지고 있는 경우

∙ 임신 중이거나 임신을 계획하고 있는 경우

∙ 모유 수유를 하고 있거나 모유 수유를 계획하고 있는 경우

∙ 한약을 포함하여 현재 복용 중인 약제가 있는 경우

도브프렐라는 어떻게 복용하나요?

∙ 도브프렐라는 의사의 지시에 따라 반드시 병용 항결핵제와 함께 복용하여야 합니다.

∙ 물과 함께 알약을 삼켜서 복용하며, 적당한 양의 식사와 함께 복용합니다.

∙ 도브프렐라는 26주간 복용하고 필요시 39주까지 연장 치료 가능합니다.

◆ 도브프렐라 200mg(1정)을 26주 동안 하루에 한 번 복용합니다.

◆ 베다퀼린 400mg(4정)을 2주간 하루 한 번 복용 후, 투여 간격 최소 48시간으로 24주간 200mg(2정)을 주 3회 복용합니다(총 26주).

(허가사항)

◆ 리네졸리드 1,200mg을 최대 26주 동안 매일 복용합니다. 리네졸리드의 알려진 독성에 의한 이상 반응(골수억제, 말초 및 눈의 신경병증)이 발생하는 경우 600mg, 그리고 이후 300mg으로 용량을 감량하거나 투여를 중단합니다.

(허가사항 외)

◆ 리네졸리드 1정(600mg)을 26주 동안 하루 한 번 복용합니다.

◆ (목시플록사신 1정(400mg)을 26주 동안 하루 한 번 복용합니다.)

∙ 만일 도브프렐라를 포함한 병용약제 복용을 중단했거나 복용하지 못할 상황이 발생하면 담당 의사에게 바로 알려주셔야 합니다.

※ 도브프렐라는 베다퀼린 투여를 중단하는 경우 전체 병용요법도 중단합니다.

도브프렐라를 복용하며 피해야 하는 것은 무엇입니까?

∙ 생약 등을 포함한 간독성이 있는 약물이나 술은 절대 마시면 안 됩니다.

∙ 어지러움이나 시각장애가 있을 수 있어 운전이나 기계 사용 시 주의 필요합니다.

도브프렐라의 부작용은 어떤 것들이 있나요?

∙ 간독성이 생길 수 있습니다. 피로, 식욕부진, 오심, 구토, 검은 소변, 피부나 안구의 색깔이 노랗게 변하는 등의 증상이 있는 경우 담당 의사에게 말씀해 주십시오.

∙ 그 외에 빈혈, 시력 장애, 근골격 통증, 소양증, 발진 등이 있습니다.

∙ 이 약은 베다퀼린과 리네졸리드(±목시플록사신)와 함께 병용요법으로 사용되므로, 베다퀼린과 리네졸리드(±목시플록사신) 관련 부작용이 나타날 수 있습니다.

∙ 이밖에 알려지지 않은, 예상치 못한 부작용도 발생할 수 있습니다. 모든 이상 증상이나 부작용은 반드시 담당 의사에게 알려야 하며, 심각한 부작용 발생 시 약제 복용을 중단하여야 할 경우도 있습니다.

도브프렐라를 복용하면서 어떤 검사들을 받게 됩니까?

∙ 다제내성결핵 치료를 받는 환자와 같은 검사를 받게 되며 심장 검사, 간기능 검사, 전해질 수치 등을 확인하기 위한 혈액검사, 안과 검진 등이 추가될 수 있습니다.

도브프렐라와 관련된 위험과 이익에 대한 일반적인 정보

∙ 위험: 부작용이 발생할 가능성이 있으며, 일부 부작용은 심각하거나 사망을 초래할 수도 있습니다.

∙ 이익: 다른 다제내성 치료와 비교하여 치료 기간이 훨씬 짧고 기존 장기 치료법과 효과에도 차이가 없습니다.

비밀보장과 정보교환

∙ 도브프렐라는 임상경험이 적은 신약이므로 투약과 관련된 임상정보들은 수집됩니다. 단, 개인을 식별할 수 있는 정보(이름, 주민등록번호 등)는 수집되지 않습니다.

투약 중단

∙ 도브프렐라 투약을 더 이상 원하지 않을 경우 담당 의사와 상의하시기 바랍니다.

* 이상의 내용은 [주]비아트리스코리아에서 발행하고 식품의약품안전처가 승인한 약품 설명서를 기초로 작성되었습니다. 질문이나 문의 사항이 있으시면 언제든지 담당 의사에게 문의하십시오.

_________병원  담당의사 (성명) _________________   (서명) ______________

본인은 제공된 상기 내용을 읽고 이해하였으며 궁금한 사항을 질문하고 충분한 대답을 들었으며, 다제내성결핵 치료를 위해 도브프렐라 투약에 동의합니다.

20__년  __월  __일

환자 (성명) __________________  (서명) ________________

◆ 경과보고서(pDST, 신약, 치료)

다제내성결핵 치료 신약 사용 경과 보고서 (pDST 결과 보고)

제출일：       년     월     일

□ 대상자 정보	환자 성명			요양기관명
	관리번호
	신약 사용여부			□ 사용 □ 미사용
	신약 처방내역 (시작일~종료일 기재)			□ 서튜러정 ( ) □ 델티바정 ( ) □ 도브프렐라정 ( )
□ 다제내성 결핵치료	다제내성결핵 치료시작일
	신약 치료 시작일
	치료요법 구분			□ 장기요법	□ 단기요법(□ BPaLM □ BPaL □ MDR-END)
	동반약제
	동반약제 변경사항			□ 없음 □ 있음(변경사항: ) (변경사유: )
	현재 경과 (작성일 기준)			□ 결핵치료 중		□ 치료중단		□ 치료종료
				□ 기타( )
□ 신약 중증 부작용 관련 정보	신약으로 인한 중증 부작용 발생 여부			□ 없음 □ 있음(발생일: ) (증상 기술: )
	경과 및 조치사항 기술
	중증 검사결과 이상 기술
□ 검사결과	현재 균 배양 현황 (작성일 기준)			□ 음성		□ 양성		□ 모름
				□ 기타(기타기술: )
	균 배양 음전일 □ 모름			(음전일을 확인할 수 없는 경우 사유 기술)
□ Phenotype DST □ 검사 완료 □ 실시 불가	핵심 약제	Bdq/Dlm/Pa		□ 실시	□미실시
		Lzd		□ 실시	□미실시
	검체채취일 / 결과보고일: ( . . ) / ( . . )
	1차	□H	□R		□E		□Z
	Group A	□Lfx	□Mfx		□Ofx		□Lzd
		□Bdq(MIC____mcg/ml)					□Dlm(MIC____mcg/ml)
	Group B	□Cs	□Cfz
	Group C	□Am	□S		□Km		□Ipm/Cln		□Mpm
		□Pto	□PAS
	그 외	□RFB	□INH-h		□T		□Pa(MIC____mcg/ml)
□ 비고	pDST 실시 불가 사유, 치료요법 변경사항 등 기재

다제내성결핵 치료 신약 사용 경과 보고서(신약종료/12주)

제출일：       년     월     일

□ 대상자 정보	환자 성명			요양기관명
	관리번호
	신약 사용여부			□ 사용 □ 미사용
	신약 처방내역 (시작일~종료일 기재)			□ 서튜러정 ( ) □ 델티바정 ( ) □ 도브프렐라정 ( )
□ 다제내성 결핵치료	다제내성결핵 치료시작일
	신약 치료 시작일
	치료요법 구분			□ 장기요법	□ 단기요법(□ BPaLM □ BPaL □ MDR-END)
	동반약제
	동반약제 변경사항			□ 없음 □ 있음 (동반약제: ) (변경사유: )
	현재 경과 (작성일 기준)			□ 결핵치료 중			□ 치료중단		□ 치료종료
				□ 기타( )
	신약종료일(예정)			신약 종료사유		□ 24주 경과 □ 약부작용 □ 치료중단 □ 기타 (기타기술: )
□ 신약 중증 부작용 관련 정보	신약으로 인한 중증 부작용 발생 여부			□ 없음 □ 있음 (발생일: ) (증상 기술: )
	경과 및 조치사항 기술
	중증 검사결과 이상 기술
□ 검사결과	현재 균 배양 현황 (작성일 기준)			□ 음성	□ 양성			□ 모름
				□ 기타(기타기술: )
	균 배양 음전일 □ 모름			(음전일을 확인할 수 없는 경우 사유 기술)
	신약 치료 중 최대 QTcf □ 미실시			msec (검사일: )
	치료 중 결핵으로 인한 폐 절제술 시행여부			□ 예 (수술일: /수술명: ) □ 아니오
	기타 의견 기술		치료요법 변경사항 등 기재

다제내성결핵 치료 신약 사용 경과 보고서(치료 종료)

제출일：       년     월     일

□ 대상자 정보	환자 성명		요양기관명
	관리번호
□ 다제내성 결핵치료	결핵치료 종료일		최종 치료 결과	□ 완치 □ 완료 □ 실패 □ 사망 □ 중단 □ 평가미정
	환자 사망여부	□ 예 (사망일: ) □ 아니오 □ 모름
	환자 사망사유	□ 결핵 □ 결핵과 무관 (사인: ) □ 미상
□ 검사결과	현재 균 배양 현황 (작성일 기준)		□ 음성 □ 양성 □모름 □ 기타 (기타기술: )
	균 배양 음전일 □ 모름		(음전일을 확인할 수 없는 경우 사유 기술)
	치료 중 결핵으로 인한 폐 절제술 시행여부		□ 예 (수술일: /수술명: ) □ 아니오
	기타 의견 기술

<서식 41> 결핵진단서(법무부지정병원, 보건소)

결핵진단서
성명(Name)		성별(Sex) □ M(남) □ F(여)
출생일(Date of Birth)		전화번호(Phone Number)
여권번호 (Passport Number)	국적(Nationality)	한국 내 주소(Address in KOREA)

1. 흉부X선 검사(Chest X-ray)

1-1. 검사 일시 (Date of Chest X-ray)          /        /

1-2. 결과 (Result)

A. 정상 □ (결핵과 무관한 유소견의 경우 '정상’에 표시)

B. 결핵이 의심되는 유소견 □ → 2번 검사로

2. 검사실 진단 검사 (도말, 결핵균 및 리팜핀 내성, 배양 동시 실시)

2-1. 가래(객담) 도말 검사：양성 □, 음성 □

2-2. 결핵균 및 리팜핀 내성 검사(X-pert MTB/RIF)

○ 결핵균(MTB)：양성 □, 음성 □

○ 리팜핀 내성：유 □, 무 □

2-3. 가래(객담) 배양 검사：검사중 □, 양성 □, 음성 □

3. 판정

3-1. □ 결핵환자 ( □ 감수성 결핵, □ 다제내성결핵(리팜핀 내성 결핵 포함))

3-2. □ 결핵환자 아님

3-3. □ 결핵판정 보류*

(판정 보류 사유：                                                  )

* 담당 의사가 가래(객담) 배양 검사결과 추가 확인 때까지(1∼2개월 소요) 결핵 판정 보류

위 사람에 대한 결핵 검진 결과를 위와 같이 확인합니다.

년     월     일

__________________검사기관장 (직인)

<서식 42> 접수증

접 수 증
성명(Name)	성별(Sex) □ 남(M) □ 여(F)
출생일(Date of Birth)	여권번호(Passport Number)
위 사람은 결핵 검진 결과가 나오기 전 체류기간이 만료되는 대상자로 현재 본 보건소에서 결핵 검진이 의뢰되어 검사 중임을 알려드립니다. 검진 결과가 확인된 후 년 월 일 이후에 결핵 검진 확인서 제출이 가능합니다. 년 월 일 보건소장 (직인)

<서식 43> 결핵 치료경과 확인서(보건소용)

결핵 치료경과 확인서
성명(Name)		성별(Sex) □ M(남) □ F(여)
출생일(Date of Birth)		전화번호(Phone Number)
여권번호 (Passport Number)	국적(Nationality)	한국 내 주소(Address in KOREA)

1. 결핵 진단

1-1. 결핵 종류：□ 감수성 결핵, □ 다제내성결핵(리팜핀 내성 결핵)

1-2. 결핵 신고일         /        /

2. 결핵 치료경과

2-1. □ 치료 중 → 2-2번            □ 치료 종료  → 2-3번

2-2. 치료 순응도

A. □ 치료 순응자

B. □ 치료 비순응자

사유) □ 수약 예정일*로부터 2주 이상 경과하여 방문한 횟수가 2회 이상

* 치료 시작 후 수약일마다 다음 방문일 지정하여 통보

□ 기타 (사유 기술：                                        )

2-3. 치료 종료 (치료 결과)

：□ 완치      □ 완료      □ 기타 (                                )

위 사람에 대한 결핵 치료경과를 위와 같이 확인합니다.

년      월      일

보건소장 (직인)

<서식 44> 민간･공공협력 결핵관리사업 및 다제내성결핵 전문의료기관 참여신청서(의료기관 → 보건소)

「민간･공공협력 결핵관리사업 및 다제내성결핵 전문의료기관」 참여 신청서
➀ 민간·공공협력(PPM) 결핵관리사업 참여 □				➁ 다제내성결핵 전문의료기관 참여 □
※ 민간·공공협력( 결핵관리사업 및 다제내성결핵 전문의료기관 참여를 희망하는 경우 ➀, ➁ 모두 표시 단, ➁ 다제내성결핵 전문의료기관 단독 참여는 불가능
[ 참여 희망 의료기관 정보 ]
기관분류	□ 상급종합병원 □ 종합병원 □ 병원 □ 의원
요양기관명			요양기관코드
전화번호			FAX
주소
[ 행정담당자 ]
담당자명
소속부서 및 직위	(소속부서) (직 위)
연락처	(전화번호) (이메일)
[ 진료 담당의사 1 ] ※ 1인 이상 필수 지정
의사명			면허번호
진료과목	□ 호흡기내과 □ 결핵과 □감염내과 □기타(_________________________)
연락처	(전화번호) (이메일)
[ 진료 담당의사 2 ]
의사명			면허번호
진료과목	□ 호흡기내과 □ 결핵과 □감염내과 □기타(___________________________)
연락처	(전화번호) (이메일)
[ ➀ 점검 결과 ] ← ‘➀ 민간·공공협력(PPM) 결핵관리사업 참여’에 표시한 경우 작성해 주세요
1. 결핵환자 치료가 가능한 전문의가 있는가?						① 예 ② 아니오
2. 2025년 결핵 및 잠복결핵감염으로 치료·관리를 받은 자는 총 몇 명인가?(㉠+㉡) * 실 인원수로 작성(해당 기간동안 결핵환자 또는 잠복결핵감염자가 결핵 또는 잠복결핵감염 치료·관리를 위해 진료 받았다면, 방문 횟수와 관계없이 1명으로 산출), 단순 검사만 받은 경우는 제외						총 ________________명
2-a. 2025년 결핵(진단변경 포함) 진단·치료･관리 받은 환자 수는 몇 명인가?(㉠)						________________명
2-b. 2025년 잠복결핵감염 치료･관리 받은 자 수는 몇 명인가?(㉡)						________________명
3. 결핵관리전담간호사의 필요 인원 수는 몇 명인가?						________________명
4. 의료기관 내에서 결핵환자 진단검사가 가능한가? (검사별 표시)		흉부 X선				① 예 ② 아니오 ③ 외부위탁
		흉부 CT				① 예 ② 아니오 ③ 외부위탁
		객담도말검사				① 예 ② 아니오 ③ 외부위탁
		객담배양검사				① 예 ② 아니오 ③ 외부위탁
		통상감수성검사(표현형 검사)				① 예 ② 아니오 ③ 외부위탁
		신속감수성검사(유전자형 검사)				① 예 ② 아니오 ③ 외부위탁
5. 결핵환자 전용상담실이 있는가?						① 예 ② 아니오
5-a. 없다면 선정 후 설치가 가능한가?(미설치시 참여의료기관 선정 취소 가능)						① 예 ② 아니오
[ ➁ 점검 결과 ] ← ‘➁ 다제내성결핵 전문의료기관 참여’에 표시한 경우 작성해 주세요
1. 다제내성결핵환자 치료가 가능한 전문의가 있는가?						① 예 ② 아니오
2. 2025년 치료·관리한 다제내성/리팜핀내성 결핵환자 수는 몇 명인가?						________________명
3. 2025년 질병관리청으로 결핵 신약 사전심사(재심사 포함)를 요청한 환자 수는 몇 명인가?						________________명
4. 다제내성결핵환자가 입원 가능한 음압병상 확보가 가능한가?						① 예 ② 아니오
5. 다제내성결핵환자의 치료약제 처방이 가능한가?						① 예 ② 아니오
위와 같이 국가결핵관리사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 OOOO 병원장 (직인)
※ 「민간·공공협력(PPM) 결핵관리사업」 또는 「다제내성결핵 전문의료기관」 참여를 희망하는 의료기관은 본 서식을 작성하여 관할 보건소로 제출

<서식 45-1> 신약 사전심사 제도 및 치료약제 구성 컨설팅 안내문(보건소 → 의료기관/환자)

신약 사전심사 제도 및 치료약제 구성 컨설팅 안내문(보건소 → 의료기관/환자)

다제내성결핵환자 관리에 협조해 주시는 귀 의료기관에 감사드립니다.

우리나라 결핵을 퇴치하기 위해 「결핵예방법」에 따라 결핵관리종합계획을 수립하고 있으며, 동 계획에 따라 다제내성/리팜핀내성 결핵환자는 치료시작부터 종료까지 집중적으로 관리하고 있습니다.

다제내성결핵의 치료는 환자의 약제내성 종류, 과거 치료력, 기저질환, 중증도 등을 고려하여 개별화된 맞춤 처방을 구성하는 것이 매우 중요합니다.

현재 「결핵 진료지침(5판, 2024)」 에서는 다제내성/리팜핀내성 결핵은 신약(베다퀼린, 델라마니드, 프레토마니드) 등을 포함한 단기치료(6~9개월)를 권고하고 있습니다.

이를 위해 정부(질병관리청)에서는 결핵 신약의 적정 사용을 위해 “신약 사전심사 제도”를 운영하고 있으니 적극 활용해 주시기 바랍니다.

※ 관련 내용은 ｢다제내성결핵 치료 신약 사전심사 안내｣를 참고*하여 주시기 바랍니다.

* “질병관리청 누리집(https://kdca.go.kr) > 알림‧자료 > 법령‧지침‧서식 > 지침”  또는

“ 결핵ZERO 누리집(https://tbzero.kdca.go.kr) > 지침 > 관리지침”에서 다운로드 가능

또한, 부득이한 상황으로 신약 사전심사를 신청하지 못하는 경우는 전문가들로 구성된 “다제내성결핵 컨소시엄”에서 적절한 치료약제 구성을 컨설팅해 드리고 있으니, “(붙임)다제내성결핵 치료 약제 구성 계획서”를 관할 보건소(환자의 주민등록주소지 관할 보건소)에 제출하여 주시기 바랍니다.

※ 다제내성결핵 컨소시엄: 다제내성결핵 관리를 위해 질병관리청에서 운영하는 전문가 협의체로 대한결핵 및 호흡기학회에서 위탁 운영 중

의료기관의 치료약제 구성 계획은 다제내성결핵 컨소시엄의 전문가단에서 검토 후 접수 익일로부터 업무일 5일 이내에 자문의견서를 회신드릴 예정입니다.

더불어, 다제내성결핵 전문의료기관으로 환자 전원·의뢰를 고려하시는 경우 등 환자관리를 위한 정보가 필요한 경우 관할 보건소(☎ 000-000-0000)로 문의주시기 바랍니다.

20____년 ______월 ______일

보건소장

<서식 45-2> 치료약제 구성 계획서 및 개인정보 제3자 제공 동의서

다제내성결핵 치료약제 구성 계획서(의료기관 → 보건소) ※ 다제내성결핵 신약 사전심사 신청자는 계획서 제출 불필요
환자 성명				성 별
생년월일/연령	/			결핵종류			□ 폐결핵 □ 폐외결핵( )
요양기관명				요양기관 번호
진료의사 성명				면허번호
치료 순응도	□ 순응도 높음				□ 순응도 낮음
환자 신장	cm			환자 체중			kg
환자 구분	□ 신환자 (초치료자) □ 재치료 (□ 재발자, □ 실패 후 재치료자, □ 중단 후 재치료자, □ 이전 치료결과 불명확) □ 과거 치료여부 불명확
항산균 검사 결과: 검체 종류 □ 객담 □ 객담외 ( )
검체채취일(검사접수일) / 결과확인일	/		/	/		/		/	/
도말
핵산증폭검사(TB-PCR)
배양(액체)
배양(고체)
혈액검사 결과
검사 시행일	. .	. .						. .	. .
AST(IU/L)				RBC count(x106/μl)
ALT(IU/L)				Hb(g/dl)
BUN / Cr(mg/dl)				WBC count(x103/μl)
Albumin(g/dl)				Platelets(x103/μl)
K / Mg(mEq/L)				흉부 X선 심각도				□ 단측폐 □ 양측폐
Ionized-Ca(mg/dl)								공동 □ 유 □ 무
부정맥 관련 위험인자
□ 없음 □ QT 연장 증후군 □ torsades de pointes □ 심실성 부정맥 □ 관상 동맥 질환 □ 저알부민혈증 # 심전도 결과: 검사일 ( . . ), QTcF 간격(msec) ( )
QTcF 간격 연장 가능 약제 사용 여부 (결핵약 외 투여 약제)	□ 예 (약제명: ) □ 아니오
과거 치료력(기술) □ 없음	신고건의 사례조사서 내 기저질환을 포함하여 기술
현재 치료 경과

약제 감수성검사 결과
항결핵약제 내성 코드		[ ] * 광범위약제내성결핵, 광범위약제내성 전 단계 결핵, 다제내성결핵, 리팜핀단독내성결핵
신속 감수성검사 (Genotype DST)	실시간이중중합효소 연쇄반응검사 (Xpert MTB/RIF, BD max) □ 미실시 □ 실시불가 □ 검사중	검체채취일 / 결과보고일: ( . . ) / ( . . )
		검체종류	□ 객담 □ 균주 □ 기타 ( )
		검사결과	□ RIF 내성
	1차약제 □ 미실시 □ 실시불가 □ 검사중	검체채취일 / 결과보고일: ( . . ) / ( . . )
		검체 종류	□ 객담 □ 균주 □ 기타 ( )
		검사 결과	□ H 내성 □ R 내성
	2차약제 □ 미실시 □ 실시불가 □ 검사중	검체채취일 / 결과보고일: ( . . ) / ( . . )
		검체 종류	□ 객담 □ 균주 □ 기타 ( )
		검사 결과	□ FQ 내성
최종 Phenotype DST □ 미실시 □ 실시불가 □ 검사중 □ 검사완료		핵심 약제	Bdq/Dlm/Pa		□ 실시 □미실시
			Lzd		□ 실시 □미실시
		검체채취일 / 결과보고일: ( . . ) / ( . . )
		1차	□H	□R			□E	□Z
		Group A	□Lfx			□Mfx		□Ofx	□Lzd
			□Bdq(MIC__mcg/ml)					□Dlm(MIC_____mcg/ml)
		Group B	□Cs	□Cfz
		Group C	□Am	□S			□Km	□Ipm/Cln	□Mpm
			□Pto	□PAS
		그 외	□RFB	□INH-h			□T	□Pa(MIC__mcg/ml)
약물 사용력 (과거 1개월 이상 사용했던 약제 모두 체크) □ 없음		1차	□H	□R			□E	□Z
		Group A	□Lfx	□Mfx			□Ofx	□Lzd
			□Bdq					□Dlm
		Group B	□Cs	□Cfz
		Group C	□Am	□S			□Km	□Ipm/Cln/Clv	□Mpm/Clv
			□Pto	□PAS
		그 외	□RFB	□INH-h			□T	□Pa
현재 사용 약제 (또는 향후 치료약제 구성)		1차	□H	□R			□E	□Z
		Group A	□Lfx	□Mfx			□Ofx	□Lzd(용량__mg/일)
			□Bdq					□Dlm
		Group B	□Cs	□Cfz
		Group C	□Am	□S			□Km	□Ipm/Cln/Clv	□Mpm/Clv
			□Pto	□PAS
		그 외	□RFB	□INH-h			□T	□Pa
향후 치료 계획 및 컨설팅 요청 사항 등 기술
20____년 ______월 ______일 보건소장 귀하

개인정보 제3자 제공 동의서(안)

우리나라는 결핵을 퇴치하기 위해「결핵예방법」에 따라 결핵관리종합계획을 수립하고 있으며, 동 계획에 따라 다제내성/리팜핀내성 결핵환자는 치료시작부터 종료까지 집중적으로 관리하고 있습니다.

다제내성결핵의 치료는 환자의 약제내성 종류, 과거 치료력, 기저질환, 중증도 등을 고려하여 개별화된 맞춤 처방을 구성하는 것이 매우 중요합니다.

현재「결핵 진료지침(5판, 2024)」에서는 다제내성/리팜핀내성 결핵은 신약 (베다퀼린, 델라마니드, 프레토마니드 등)을 포함한 단기치료(6~9개월)를 권고하고 있으나, 부득이한 상황으로 신약을 사용하지 못하는 경우는 전문가들로 구성된 “다제내성결핵 컨소시엄”에서 적절한 치료약제 구성을 컨설팅해 드리고 있습니다.

※ 다제내성결핵 컨소시엄: 다제내성결핵 관리를 위해 질병관리청에서 운영하는 전문가 협의체로 “대한결핵 및 호흡기학회”에서 운영 중

이에, 다제내성결핵의 적절한 치료 컨설팅을 위해 개인정보 제3자 제공을 요청합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 제3자 제공에 동의하시는 경우 치료받고 계신 의료기관에서 아래의 개인정보를 관할보건소에 제공할 예정이며, 보건소에서는 이 정보를 익명화하여 다제내성결핵 치료 전문가 협의체인 “다제내성결핵 컨소시엄”에 치료 방향을 의뢰할 예정입니다. 그 외에  추가적인 치료·검사 등은 없습니다. 또한, 제공된 자료는 다제내성결핵의 치료 및 관리 외의 목적으로는 사용되지 않습니다.

□ 개인정보 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제3자에게 제공하는 자	결핵 치료 의료기관
개인정보를 제공받는 제3자	OOO보건소
개인정보를 제공받는 제3자의 민감정보 수집·이용 목적	다제내성결핵환자 치료·관리
제3자가 제공받는 개인정보의 항목	(필수) 혈액검사 결과, 부정맥 관련 위험인자, 현재 치료경과, 과거 결핵약제 사용력, 향후 치료계획 약제 구성
제3자의 개인정보 보유 및 이용기간	다제내성결핵 컨소시엄에 컨설팅 의뢰 후 즉시 파기

※ 성명, 주민등록번호, 성별, 연령, 국적, 주소, 연락처 등은 감염병예방법(제11조, 제12조), 결핵예방법(제8조) 및 같은 법 시행령(제14조) 및 시행규칙(제3조)에 따라 수집합니다.

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않더라도 불이익은 없습니다. 또한 개인정보 제공에 동의하신 경우에도 언제든지 동의를 철회할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보(민감정보)를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

☐ 동의함	☐ 동의하지 않음

년 월 일
	환자와의 관계
	성 명	(서명)

※  정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우

☞ 위와 같이 개인정보(민감정보)를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

☐ 동의함	☐ 동의하지 않음

년      월      일

환자(대상자) 성명:	(서명)
법정대리인 성명:	(서명)
(대상자와의 관계)	동의자의 ( )

( 의료기관명 ) 병원장 귀중

<서식 45-3> 치료약제 구성 계획에 대한 자문 의견서

치료약제 구성 계획에 대한 자문 의견서(컨소시엄→보건소)
자문 의견	약제 구성 계획 및 향후 치료 방향 등에 대한 자문 의견 기술
치료약제 구성 추천	약제 구성 계획의 수정·보완이 필요하다고 판단되는 경우 추천하는 치료약제 구성 조합 기술
년 월 일 다제내성결핵 컨소시엄 권역위원장: (서명/인) 보건소장 귀하

<서식 46> 사업계획서

[ ]년도 민간･공공협력 결핵관리 사업계획서
사 업 명
사업수행 기 관 명
사 업 책 임 자	성 명		직급/직위
			전화
	소 속 부 서		E-MAIL
			FAX
사 업 협력기관
사 업 비	천원				총참여 인원수	명
총 사업기간	. . . ~ . . . ( 개월)
위와 같이 년도 민간･공공협력 결핵관리 사업계획서를 제출합니다. 년 월 일 ○○○장 서 명 (인)
귀하
<구비서류> 1. 사업계획서 제출공문 1부 2. 사업계획서
사업담당부서： 담당자 이름： 연락처(Tel. , Fax. ) 사업수행기관 주소：

1. 본 론

1.1 사업명：_________________________________

1.2 사업의 필요성 및 목적

1.3 사업내용 및 방법

1.4 기대효과

2. 자원활용：파트너쉽 구축

번호	협력기관	협력내용
1
2
3
4

비 목 명	세목명	산출내역	금액(천원)	비율(%)
인건비	보수
운영비	일반수용비
	공공요금 및 제세
	피복비
	임차료
	시설장비유지비
	재료비
	복리후생비
여비	국내여비
업무추진비	사업추진비
	사업추진비
총 계				100

3. 사업예산

4. 사업수행 인력

성명	소속기관 및 부서	직위	전공 및 학위	담당업무	인건비 수령여부

<서식 47> 최종보고서

[ ]년 민간･공공협력 결핵관리사업 최종보고서
사 업 명
사업수행 기 관 명
사 업 책 임 자	성 명		직급/직위
			전화
	소 속 부 서		E-MAIL
			FAX
사 업 협력기관
사 업 비	천원				총참여 인원수	명
총 사업기간	. . . ~ . . . ( 개월)
위와 같이 년도 민간･공공협력 결핵관리사업 최종보고서를 제출합니다. 년 월 일 ○○○장 서 명 (인)
귀하
<구비서류> 1. 최종보고서 제출공문 1부 2. 최종보고서
사업담당부서： 담당자 이름： 연락처(Tel. , Fax. ) 사업수행기관 주소：

1. 본 론

1.1 사업명：_________________________________

1.2 사업의 필요성 및 목적

1.3 사업 내용 및 방법

1.4 최종실적

1.5 기대효과 및 활용전략

2. 자원활용：파트너쉽 구축 실적

번호	협력기관	협력내용
1
2
3
4

3. 사업비 집행 실적

비목명	세목명	예산액(천원)	집행(단위：천원, %)
			금액(천원)	집행률(%)	잔액
인건비	보수
운영비	일반수용비
	공공요금 및 제세
	피복비
	임차료
	시설장비유지비
	재료비
	복리후생비
여비	국내여비
업무추진비	사업추진비
총 계					100

4. 사업수행 인력

성명	소속기관 및 부서	직위	전공 및 학위	담당업무	인건비 수령여부

<서식 48> 사업수행인력 보안서약서

<개정 2024.2월>

보 안 서 약 서

본인은    년   월   일부로  의료기관 결핵환자관리 지원사업 수행 인력으로 계약에 있어

다음사항을 준수 할 것을 엄숙히 서약한다.

1. 본인은 환자 정보 등 개인정보처리 업무를 수행함에 있어 취득한 정보에 대해서는 환자관리 업무에만 활용하고 사적으로 활용하지 않을 것을 서약한다.

2. 본인은 해당 정보를 누설함이 이적행위가 됨을 자각하고 보안관계 제규정을 시간과 지역에 제한없이 성실히 이행하며 재직중은 물론 퇴직후에도 직무상 지득한 제반 사항을 일체  누설하지 않을 것을 서약한다.

* 본인은 비밀 누설한 때에는 ｢결핵에방법｣에 따라 엄중한 처벌을 받을 것을 확인하였음

비밀누설 관련 법령

｢결핵예방법｣ 제29조1항 및 제31조1항1호

제29조(비밀누설 금지) ① 이 법에 따른 결핵관리업무에 종사하는 자 또는 종사하였던 자는 업무상 알게 된 환자의 비밀을 정당한 사유 없이 누설하여서는 아니 된다

제31조(벌칙) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다.

1. 제29조제1항을 위반하여 환자의 비밀을 누설한 자

20    .    .    .

서  약  자  소속               직급                생년월일

성   명             (인)

000병원장 (인)

* 본 서약서는 작성 완료 후 의료기관에서 보관

<서식 49> 교부신청서

[    ]년 민간･공공협력 결핵관리사업 교부신청서

1. 신청기관：

2. 주    소：

3. 사업목적과 사업내용：

○ 사업명

○ 사업목적

○ 사업내용 등

4.  (   )분기 신청금액：

5. 사업기간：

상기의 보조금을 신청합니다.

년      월      일

기 관 명 (직인)

귀 하

<서식 50> 정산보고서

[      ]년 민간･공공협력 결핵관리사업 정산보고서

□ 사업기관：

□ 주   소：

□ 정산내용

(단위：원)

예산액	교부액	집행액	이자액	불용액	반납액	납부자정보
						사업자 등록번호	기관담당자 (전화번호)	우편 번호	고지서발송 주소

(    )년 정산내역을 상기와 같이 보고합니다.

년    월    일

사업기관：

책 임 자：                   (인)

귀 하

[      ]년 민간･공공협력 결핵관리사업 세부 집행내역 (예시)

(단위：원)

항 목		예산	예산현액 (A)	집행액			집행잔액 (C)	집행율 (D)
				소계(B)	상반기	하반기
인건비	인건비
	부담금
		소계
일반 수용비	자료제작 및 인쇄비
	회의 및 강사수당
		소계
공공요금 및 제세	공공요금
	임차료 및 관리비
	일반관리비	소계
○○○	○○○
	○○○
	○○○
		소계
	전체 총액

※ 각 항목은 산출내역에 따라 변경될 수 있음

예산현액(A)：예산액 + 예산 변경 등을 통한 증감액

집 행 액 소계(B)：원인행위(실제 집행을 하지 않았더라도 집행계획으로 잡아놓은 예산 포함)로
집행한 예산액

집행잔액(C)：총액(A)-집행액(B)

집 행 율(D)：총액(A)을 기준으로 집행현황(%)

각 항목 명

총액：                        원

세부항목	사용일	지급처 (상호)	금액
	소계
	소계
	소계
	소계
* 관련 영수증 별첨

<서식 51> 사업 수행인력 변경사항 보고

사업 수행인력 변경사항 보고 병원명：
		변경 전	변경 후
수행역할 (사업책임자, 결핵관리전담간호사)
성명
소속부서
계약형태 (정규직, 계약직)
변경일
연락처	사무실
	핸드폰
	팩스번호
	이메일

년    월     일

보건소장 귀하

<서식 52> 사업계획변경 승인요청서

사업계획변경 승인요청서[예시]

□ 사업명：

□ 사업기관(사업책임자)：

□ 변경사항

가. 사업 내용

변경 전	변경 후	변경 사유

나. 예산 내역

□ 총괄 사업비 내역 (변경 전･후 비교)

(단위：천원)

구분	변경 전		변경 후		증감	변경 사유
	금액	구성비(%)	금액	구성비(%)	증감액
인건비
일반수용비
공공요금 및 제세
피복비
임차료
시설장비유지비
재료비
복리후생비
국내여비
사업추진비
총 계

□ 변경 사업계획서 별첨

<서식 53> 시내출장비(교통비) 사용대장

시내출장비[교통비] 사용대장

년    월분

날 짜	시 간	목 적	목적지	소요금액	사용자
총 계

년       월       일

책임자：              (인)

<서식 54> 카드･현금 사용 영수증 양식

예시) 회의경비 사용 영수증

○ 회 의 명：

○ 회의일시：

○ 회의장소：

○ 참석인원：

○ 사용경비총액：                 원

※ 관련 영수증 첨부란

<서식 55> 방명록

방 명 록
□ 회의개요 ㅇ 회의명 : ㅇ 일시 및 장소 :
번호	성 명	소속 및 직위	서 명	비 고
1				내부
2
3				외부
4
5
6
7

<서식 56> 가족접촉자 명단 변경 요청서

•

2026 국가결핵관리지침

PART ⅩⅣ  . 부 록

ⅩⅢ

결 핵

ⅩⅣ

부 록

붙 임

•

가족접촉자 명단 변경 요청서(예시)

최초 조사자		이병원			연락처				010-123-4567
요청기관		가나다보건소			요청자				박오송
연락처		010-456-7890			요청날짜				2017.4.1
환자 신고 정보	성 명			신고번호			신고기관			신고 일자
	최일번			1234512345123451234			결핵병원			2017.3.1
요청내용
요청사항	접촉자 중 1명이 다른 환자의 접촉자인데 최일번의 접촉자로 오입력하여 삭제 요청
접촉자 정보	번호		성명(관계)			연령		수첩번호
	1		박이번(조부)			70		201701010000
	2		김삼번(처)			50		201701011001
	3		최사번(자녀)			20		201701011002
변경 요청 사유	박이번：최일번님의 사례조사에 박일번의 접촉자를 잘못 입력하여 박이번 접촉자가 최일번과 박일번 사례조사서에 중복 입력되어 있음
증빙서류	질병보건통합관리시스템 화면 캡쳐 등

<서식 57> 가족 접촉자 검진·치료의료기관 및 잠복결핵감염 치료의료기관 참여 신청서(의료기관 → 보건소)

가족 접촉자 검진·치료의료기관 및 잠복결핵감염 치료의료기관 참여 신청서

[ 참여 희망 의료기관 정보 ]
기관분류		□ 상급종합병원 □ 종합병원 □ 병원 □ 의원
구분		□ 가족 접촉자 검진·치료 의료기관 □ 잠복결핵감염 치료의료기관
요양기관명			요양기관코드
전화번호			FAX
주소	도로명주소
	상세주소	※ 우편수령 주소를 상세하게 기입 바랍니다. ex) 본관 2층 호흡기내과 결핵상담실
청구정보	청구자성명	※ 가족 접촉자 검진·치료 의료기관만 해당
	청구은행		청구계좌번호
[ 진료담당의사 1 ] ※ 최소 1명 이상 필수 지정
의사명			면허번호
진료과목		(진료대상 : □ 성인 □ 소아청소년)
연락처		(전화번호) (이메일)
교육이수일 (이수증 첨부)		※ 최근 교육이수일을 기입하고 이수증을 반드시 첨부 바랍니다.
[ 진료담당의사 2 ]
의사명			면허번호
진료과목		(진료대상 : □ 성인 □ 소아청소년)
연락처		(전화번호) (이메일)
교육이수일 (이수증 첨부)		※ 최근 교육이수일을 기입하고 이수증을 반드시 첨부 바랍니다.
[ 주의사항 ]
1. 결핵환자의 접촉자 검진 및 잠복결핵감염 등 치료관리 시 「결핵진료지침」의 의학적 원칙을 준수하겠습니다.					□ 확인함
2. 보건당국의 감독・지시에 따르며 검진비 청구, 치료관리현황, 현장점검 등 행정 요청 시 적극 협조 하겠습니다.					□ 확인함
3. 잠복결핵감염 검사 양성자 내원 시 치료계획 등 충분한 설명 후 치료실시 하겠습니다.					□ 확인함
4. 1~3의 사항을 준수하지 않을 경우 보건소에서 지정해제할 수 있음을 인지하였습니다.					□ 확인함
위 사항을 정확하게 기재하였음을 확인하였으며, 「 」에 참여하고자 합니다. 년 월 일 병원장 (서명 또는 인)
주 : 본 서식은「접촉자 검진·치료 의료기관」또는「잠복결핵감염 치료의료기관」참여를 희망하는 의료기관에서 작성하여 관할 보건소로 제출함

<서식 58> 가족접촉자조사 사업 안내문(보건소→가족접촉자 검진·치료 의료기관)

결핵환자 가족접촉자 검진·치료 의료기관 가족접촉자조사 안내

[접촉자 검진·치료 의료기관 안내용]

□ 가족접촉자 검진·치료 의료기관 방문 시 조치

○ 환자관리보건소 및 질병보건통합관리시스템 통해 가족접촉자검진 대상자 여부 확인

○ 가족접촉자 검진 수첩 접수 후 진료

※ 상급종합병원은 진료의뢰서 확인

※  질병보건통합관리시스템에 등록되어 있는 접촉자 검진·치료 의료기관은 [tbzero.kdca.go.kr]-[의료기관 검색]에서 조회 가능

□ 가족접촉자 결핵검사 및 잠복결핵감염 검사 실시

○  가족접촉자 검사 절차 및 방법은 ｢결핵 진료지침(5판)｣ 및 ｢2026 국가결핵관리지침｣에 따름

※ 「결핵 진료지침(5판)」및「2026 국가결핵관리지침」은 ʻ결핵ZERO 누리집 > 지침 > 관리지침ʼ에서
다운로드 가능

□ 질병보건통합관리시스템에 접촉자 검사 정보 입력

○ 검진을 시행한 의료기관 또는 보건소 담당자는 접촉자 검진 및 치료 정보를 입력

※ 가족접촉자 검진 참여의료기관은 필수교육을 이수 후 권한 신청(결핵관리 User > 가족접촉자 검진), 권한을 부여받고 결과 입력

※ 시스템 접촉자 검사정보 입력 방법은 ⌜질병보건통합관리시스템 결핵관리 사용자 이용 설명서(의료기관)⌟ 참조

○ 잠복결핵감염자인된 경우 잠복결핵감염 치료 및 추적관리 시행

□ 가족접촉자 검진비 지원

○  검진대상자는 의료기관에서 무료로 진료 받고(단, 비급여 비용은 본인이 납부), 접촉자가 건강보험가입자인 경우 검진 의료기관에서 국민건강보험공단(건강보험심사평가원)으로 청구, 그 외 자격자는 접촉자 주소지 보건소로 청구

○ 보건소로 청구 시 의료기관 청구 관련 담당자는 질병보건통합관리시스템에서 청구 권한을 요청하고, 질병관리청의 승인 후 청구 가능

- 질병보건통합관리시스템 접속 > 권한/부가정보관리 > 결핵에이즈관리 > 결핵관리 User(검진비조회)

※ 자세한 청구 항목, 청구 방법, 지급 절차는 ｢2026 국가결핵관리지침｣ 참고

<서식 59> 잠복결핵감염 치료 동의 및 정보이용 안내서

잠복결핵감염 치료 동의 및 정보이용 안내서

대상자 정보	성 명
	주민등록번호	-
	전화번호
	휴대폰번호
검진 대상 구분	□ 가족접촉자 □ 집단시설 역학조사 □ 법적 의무대상(국가 및 지자체사업으로 실시한 대상 포함) □ 그 외
* 과거 앓았거나, 현재 앓고 있는 질병이 있는 경우 해당사항에 표시하여 주시기 바랍니다.
질병상태 문진표	과거 결핵 및 잠복결핵감염 치료 이력	□ 결핵으로 치료중이거나 치료받은 적이 있다. (체크한 경우) 년도 치료 완료 □ 잠복결핵감염으로 치료중이거나 치료받은 적이 있다. (체크한 경우) 년도 치료 완료
	주변에 결핵환자 유무	□ 있음 □ 없음 □ 모름 ▶ 있는 경우 본인과의 관계： 약제내성 유무：□ MDR □ XDR □ 모름
	질병 상태 확인	□ 간염 등 간기능 질환이 있다. □ 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용예정이다. □ TNF 길항제 사용 중이거나 사용 예정이다. □ 장기간 스테로이드 사용 중이거나 사용예정이다. □ 위절제술 혹은 공회장우회술 시행했거나 시행 예정이다. □ 아래 질환을 진단받은 적이 있다(있는 경우 해당 질환 체크) □ HIV 감염 □ 만성신부전 □ 당뇨병 □ 두경부암 □ 혈액암 □ 기타 진단받은 질환이나 치료 중인 질환이 있다. (질병명： )
[개인정보 수집･이용 안내사항] 개인정보 보호법 제15조제1항제2호에 따라 개인정보를 수집･이용 합니다. ○ 수집･이용 목적：결핵 및 잠복결핵감염 예방･관리(예방교육, 상담, 건강관리를 위한 서비스 제공) 및 사업 평가 ○ 개인정보 항목：개인식별번호(성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호) 및 민감정보(질병상태 문진 정보, 잠복결핵감염 치료 내용, 치료 일자, 치료 결과, 부작용 여부) ○ 보유 및 이용 기간：준영구 ○ 수집 근거：｢결핵예방법｣ 제6조(결핵통계사업), 제7조(결핵환자관리사업 등) 및 같은 법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리)

본인은 잠복결핵감염 치료방법 및 부작용(피부증상, 간독성, 혈소판 감소 등)에 대한 설명을 듣고 이해하였으며, 잠복결핵감염 치료를 받음에 동의합니다.

년    월    일

성 명：_________________(서명)

Treatment Consent Form for LTBI treatment

Personal Information		Name
		Resident registration number	-
		Telephone number
		Cell phone number
Purpose of investigation or Treatment		□ Household contact □ Congregate facility contact □ Mandatory screening(Including national or local program) □ Others
* If you have ever had any disease or have disease currently, please check the appropriate box
Disease status checklist	Past tuberculosis or latent tuberculosis history
	□ I am being treated now or have ever treated for tuberculosis (If yes) the year of treatment completion ___________ □ I am being treated now or have ever treated for latent tuberculosis (If yes) the year of treatment completion ___________
	Are there any TB patients around you?
	□ Yes □ No □ Uncertain (If yes) The relationship with you：___________ Drug resistance status：□ MDR □ XDR □ Uncertain
	Underlying disease investigation
	□ Hepatitis or liver dysfunction □ Taking or will take immunosuppressants for organ plantation □ Taking or will take TNF antagonist □ Taking or will take steroid for long period □ Taking or will take gastrectomy or jejunoileal bypass surgery □ Have you ever been diagnosed following disease?(Check the appropriate box) □ HIV infection □ Chronic kidney disease □ Diabetes mellitus □ Head & neck cancer □ hematologic malignancy □ Any disease you have diagnosed or treating (Diagnosis： )
[Notification about collection&utilization of personal information] Personal information will be collected and used based on Personal information protection Act article 15 paragraph 1 subparagraph 2 ○ Purpose of collection & utilization：prevention or management of tuberculosis & latent tuberculosis(education for prevention, counseling, providing services for health management) and evaluation of project ○ Personal information：personal identification code(name, resident registration number, phone number, cell phone number), sensitive information(disease status information, date, LTBI regimen, result, side effect of LTBI treatment) ○ Period of retention and use：semi-permanent ○ Legal basis：Tuberculosis prevention Act article 6(project on statistics on tuberculosis), article 7(tuberculosis control projects, etc.), and enforcement of decree of same act article 14(management of sensitive information and personally identifiable information), article 19(management of persons having physical contact with contagious tuberculosis patients)

I have been informed about treatment regimen, understood the common side effects (such as hepatotoxicity, skin rash, thrombocytopenia) associated with LTBI treatment,

and agree to LTBI treatment.

Date：_________________

Name：_________________(Signature)

<서식 60> 잠복결핵감염 치료자 기본 문진표

잠복결핵감염 치료자 기본 문진표

□ 기본정보(보건소 작성)

이름		생년월일
키/몸무게	/	치료 부작용 관련 요관찰군*
치료 시작일		치료법	9H, 3HR, 4R
기저질환		흉부X선 검사 결과

* 요관찰군：간질환 과거력, 만성 간질환, 기저 간기능검사 이상, 알코올 중독, 임산부

□ 문진표(치료자 작성)

1. 처방된 잠복결핵감염 치료약을 꾸준히 복용하셨습니까?

① 예       ② 아니오(중단 기간：                          )

2. 최근 한 달간 잠복결핵감염 치료약을 이외에 복용한 약이 있습니까?

① 예(종류：                             )       ② 아니오

3. 최근 한 달간 음주습관은 어떠셨습니까?

① (거의) 마시지 않는다.   ② 일주일에 1-2회 마신다.  ③ 일주일에 3회 이상 마신다.

4. 눈의 흰자위나 피부, 소변, 몸이 노랗게 보이는 증상이 있습니까?

① 예(기간：                             )       ② 아니오

5. 지난 한 달 동안 피로, 오심, 구토, 발열, 오한, 복통, 몸살 등 불편한 증상이 있었습니까?

① 예(기간：                             )       ② 아니오

6. 지난 한 달 동안 체중이 변하거나 몸이 붓는 증상이 있었습니까?

① 예(                                  )       ② 아니오

7. 지난 한 달 동안 피부질환이나 손발이 저린 증상을 경험한 적이 있습니까?

① 예(                                  )       ② 아니오

8. 약간 스쳐도 멍이 잘 들고 코피 등 출혈이 되는 경우가 자주 있습니까?

① 예          ② 아니오

9. 지난 한 달 동안 위의 증상 외에 다른 증상이 있었습니까?

① 예(기타 증상：                        )       ② 아니오

※ 4번-9번 항목의 답변이 ‘예’인 경우 부작용 가능성에 대한 철저한 평가 필요

□ 조치사항 및 향후 치료계획(주치의 작성)

검   진   일：   년     월    일

담 당 의 사：              (인)

<서식 61> 잠복결핵감염자 관리기록표(가족접촉자 조사)

•

•

잠복결핵감염자 관리기록표
시도		보건소		국적		등록번호
등록일자
성명		주민등록번호		나이	세	성별	□남 □여	키	cm	기저질환	□무 □유( )
몸무게	kg
주소		연락처		보호자	성명		등록 구분	□ 신규 □ 중단 후 재등록 □ 전입 □ 기타
연락처
지표환자와의 관계	□ 조부 □ 조모 □ 부 □ 모 □ 배우자 □ 형제･자매 □ 자녀 □ 손자･손녀 □ 친척 □ 기타동거인	과거력
가족력
비씨지	TST	IGRA ( □ELISPOT, □ELISA )	처방법	□9H □4R □3HR
접종	반흔	1차 검사일 년 월 일	2차 검사일 년 월 일	1차 검사일 년 월 일	2차 검사일 년 월 일
지표 환자 약제 내성	□무 □유 □H □R □H&R □기타( )
□유 (□피내 □경피) □무	□유 □무	mm	mm	□ SFCs □ IU/mL	□ SFCs □ IU/mL
흉부 X-선 검사	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일
간기능 및 혈소판 검사	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일
AST： ALT：	T-Bil： BUN： Cr：	AST： ALT：	T-Bil： BUN： Cr：	AST： ALT：	T-Bil： BUN： Cr：	AST： ALT：	T-Bil： BUN： Cr：	AST： ALT：	T-Bil： BUN： Cr：	AST： ALT：	T-Bil： BUN： Cr：
PLT：	PLT：	PLT：	PLT：	PLT：	PLT：
투약예정일	투약일	INH	RIF	기타	수령자인	의사지시 및 관리사항	의사서명
퇴록사유：1. 완료( 년 월 일) 2. 중단( 년 월 일) 3. 전출( 년 월 일, 보건소) 4. 이환(결핵환자)( 년 월 일) 5. 기타

<서식 62> 결핵역학조사 협조 요청서(결핵균 유전형 분석용 결핵균주)

•

2026 국가결핵관리지침

PART ⅩⅣ  . 부 록

ⅩⅢ

결 핵

ⅩⅣ

부 록

붙 임

•

결핵역학조사 협조 요청서 (결핵균 유전형 분석용 결핵균주)
환자성명			생년월일 (성별)	. . . ([ ]남, [ ]여)
신고기관 및 신고일자			역학조사 관리번호
요청기관	OO시 OO구 OO보건소		요청자료	해당 환자 결핵 배양균주
결핵균 보관기관	OO병원 (병원, 검사기관)		결핵균주 이송 예정 일자	. . .
이송방법
□ 원활한 역학조사를 위해 위 환자의 결핵균주를 ｢감염병예방법｣ 제18조제1항, ｢결핵예방법｣ 제3조제2항 및 제7조제3항에 따라 요청합니다. □ 환자의 민감정보 및 개인식별정보, 건강에 관한 정보를 ｢감염병예방법 시행령｣ 제12조의2제1항 및 ｢결핵예방법 시행령｣ 제14조제3항에 따라 처리합니다. □ 결핵 배양균주를 이송일자에 질병관리청으로 이송될 수 있도록 협조 요청합니다.
년 월 일
		○○○ 보건소장			직인

<서식 63> 집단시설별 결핵환자 상세 조사 항목

1. 학교

지표환자		조사내용
기관	직업
어린이집, 유치원	원아	기관 규모, 등원 기간, 같은 반 인원, 종일반 여부(기관 내 머무는 시간), 방과 후 수업, 통학버스 이용 여부 등
	교사	기관 규모, 담당 반 규모, 담당 업무, 업무 시간, 근무 기간(입사일, 마지막 근무일), 이전 검사일 및 검사 결과(보건증, 잠복결핵감염 검사 등), 통학버스 및 방과 후 종일반 업무 여부 등
초･중･고/ 특수･대안 학교	학생	학년, 반 인원, 친한 친구, 동아리 및 방과 후 수업, 등･하교 시간, 통학 방법, 학원, 기숙사 거주 등
	교직원	기관 규모, 담당 반 규모, 담당 업무, 업무 시간, 근무 기간(입사일, 마지막 근무일), 이전 검사일 및 검사 결과, 동아리 및 방과 후 업무 여부, 마지막 근무일, 교무실 사용 및 사용 인원 등
대학교	학생	기관 규모, 학과 및 학년 규모, 수업 시간표, 학과 실습, 동아리 및 아르바이트, 기숙사 거주, 통학 방법, 마지막 등교일, 친한 친구, 이전 검사일 및 결과(기숙사 검진, 보건증 등), 기관 담당자 및 연락처 등
	교직원	기관 규모, 학과, 담당 업무, 업무 시간, 근무 기간(입사일, 마지막 근무일), 이전 검사일 및 검사 결과, 같은 공간(사무실, 연구실) 사용 인원, 기관 담당자 및 연락처 등
재수학원, 기숙학원	학생	기관 규모, 입소일(개강일, 재원 기간), 같은 반 인원, 수업 시간, 기숙사 인원, 친한 친구, 여가 시간에 하는 일, 이전 검사일 및 검사 결과, 기관 담당자 및 연락처 등
	교직원	기관 규모, 담당 반 규모, 담당 업무, 업무 시간, 근무 기간(입사일, 마지막 근무일), 이전 검사일 및 검사 결과, 같은 공간 사용 인원, 기관 담당자 및 연락처 등

2. 군부대 /경찰

지표환자	조사내용
병사/의무경찰	계급, 소속(소대, 분대 등), 입대일, 전입일, 일과시간(장소포함), 담당업무 및 업무형태, 같은 공간 사용 인원(생활관, 업무공간, 휴게공간 등), 이전 검사일(입대검사, 상병검사 등), 마지막 접촉일, 기관 담당자 및 연락처 등
직업군인/군무원/ 경찰	계급, 소속(소대, 분대 등), 입사일, 전입일, 담당업무 및 업무형태, 같은 공간 사용 인원, 이전 검사일 및 결과, 마지막 근무일, 통근방법, 기숙사(생활관) 사용 여부, 기관 담당자 및 연락처 등

3. 시설(요양병원, 정신병원 포함)

지표환자	조사내용
입소자	기관 규모, 입소일(입소 기간), 같은 공간(층) 거주 인원 및 근무 직원, 같은 방 사용 인원, 거동 여부, 프로그램 참여 여부, 재활치료 여부, 이전 검사일 및 검사 결과, 정기 검진 유무, 기관 담당자 및 연락처 등
직원	기관 규모, 입사일(근무 기간), 담당 업무, 업무 시간, 이전 검사일 및 검사 결과, 같은 공간 사용 인원, 통근 방법, 기숙사 거주 여부, 기관 담당자 및 연락처, 마지막 근무일 등

4. 사업장

지표환자	조사내용
종사자	기관 규모, 입사일, 담당 업무, 업무 시간, 근무 형태(내근직/외근직/출장/영업 등), 이전 검사일 및 검사 결과, 같은 공간 사용 인원, 근무 장소 특징(채광, 환기, 면적 등), 동일 부서 인원, 정기적 회의, 동호회, 기숙사 사용 여부, 통근버스 이용, 마지막 근무일, 기관 담당자 및 연락처 등

5. 의료기관

지표환자	조사내용
의료기관 종사자	기관 규모, 직종, 근무 장소, 입사일, 담당 업무, 업무 시간, 소아 및 면역저하자 접촉 여부, 이전 검사일 및 검사 결과, 같은 공간 사용 인원, 통근 방법, 기숙사 거주 여부, 기관 담당자 및 연락처, 마지막 근무일 등

6. 기타

지표환자		조사내용
기관	직업
산후조리원	종사자	기관 규모(직원 및 평균 입원 신생아), 직종, 근무 장소, 신생아 돌봄 여부, 입사일(근무 기간), 담당 업무, 업무 시간, 이전 검사일 및 검사 결과, 잠복결핵감염검진 시행 여부 및 결과, 같은 공간 사용 인원, 기관 담당자 및 연락처, 마지막 근무일 등
학원	학생	기관 규모, 학원 종류, 등원 기간, 등원 간격(요일) 및 수업 시간, 같은 반 수강생 인원 및 나이, 학원 이외의 소속 기관(학교/다른 학원) 기관 담당자 및 연락처 등
	강사 직원	기관 규모, 담당 업무, 강의 과목, 담당 학생 인원수 및 수강생 나이, 업무 시간, 입사일(근무 기간), 이전 검사일 및 검사 결과, 정기 검진 유무, 마지막 근무일, 같은 공간(사무실, 강의실, 연구실) 사용 인원, 기관 담당자 및 연락처 등

<서식 64> 5세 미만 결핵환자 감염원 조사 서식

5세 미만 결핵환자 감염원 조사 서식

가. 인적사항

(1) 성명

(2) 생년월일

년    월    일

(3) 성별

[ ]남        [ ]여

(4) 나이

만      세 (     개월)

나. 관련 시설현황

(5) 소속 집단시설명

(보육시설, 학교, 학원 등)

(6) 시설 주소

(7) 출생병원 명칭

(8) 출생병원 주소

(9) 분만형태

[ ]자연분만

[ ]제왕절개

(10) 산후조리원 이용

[ ]이용함

[ ]이용안함

(11) 산후조리원 명칭

(12) 산후조리원 주소

다. 검사ㆍ진단 및 치료에 관한 사항

(13) 진료를 받게 된 사유

[ ]결핵 증상으로 내원

[ ]다른 질환으로 내원

[ ]가족접촉자 검진

[ ]역학조사

[ ]그 밖의 사유(                 )

(14) 증상

(해당되는 항목을 모두 표시합니다)

[ ]없음

[ ]기침

[ ]가래)

[ ]흉통

[ ]호흡곤란

[ ]체중감소

[ ]야간발한

[ ]발열

[ ]객혈

[ ]수유 곤란, 식욕부진

[ ]신경계 이상 증상(의식 저하, 경련, 처짐, 대천문 팽윤 등)

[ ]림프절 부종(부위：    )

[ ]피부 결절 (부위：     )

[ ]관절 통증 (부위：        )

[ ]기타(             )

(15) 증상 시작일

년       월       일

(16) 검사 결과

검사종류	흉부X선	도말검사	배양검사	핵산증폭검사 (TB-PCR)	Xpert MTB/RIF	조직검사
검사결과
검체종류		[ ]객담 [ ]객담외：	[ ]객담 [ ]객담외：	[ ]객담 [ ]객담외：	[ ]객담 [ ]객담외：
검사일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일

(17) 약제감수성 검사

결과	[ ]미실시	[ ]검사중	[ ]검사완료 ([ ]내성 없음 [ ]내성 있음)
내성약제 종류

(18) 결핵감염검사

검사 종류	TST	IGRA
검사결과
검사일	년 월 일	년 월 일

(19) M. bovis BCG 감별검사

결과	[ ]미실시	[ ]검사중	[ ]검사완료 ([ ]M. bovis BCG [ ]M. bovis BCG 아님)
검사일

(20) 주치의 소견

라. 과거 병력 및 치료 이력에 관한 사항

(21) BCG 접종력

[ ] 없음

[ ] 있음

[ ]모름

※ 아래 항목은 “있음”인 경우만 작성합니다.

접종일

년       월       일

접종방법

[ ]피내

[ ]경피

[ ]모름

접종부위

[ ]왼쪽 상완

[ ]오른쪽 상완

[ ]기타(부위：  )

[ ]모름

(22) 과거 결핵 발병 여부

[ ]없음

[ ]있음

[ ]모름

※ 아래 항목은 “있음”인 경우만 작성합니다.

- 과거 결핵치료를 받은 횟수：[ ]1회  [ ]2회 이상

- 진단받은 연도(        년)

- 과거 결핵치료(또는 약제복용) 기간：[ ]1개월 미만  [ ]1개월 이상  [ ]모름

(23) 과거 잠복결핵
감염 여부

[ ]없음

[ ]있음

[ ]모름

※ 아래 항목은 “있음”인 경우만 작성합니다.

- 진단받은 연도 (        년)

- 치료결과 ([ ]미치료    [ ]치료중      [ ]치료완료)

(24) 기저질환

[ ]없음

[ ]있음

(질병명)

마. 접촉자 정보

(25) 주변의 결핵환자 유무

[ ]있음

[ ]없음

[ ]모름

※ 아래 항목은 “있음”인 경우에만 작성합니다.

순서	관계	치료상태
1
2
3

(26) 가족 및 동거인

순서	관계	성명	성별	나이	결핵 증상	결핵 검사결과	검사일
1
2
3
4
5

(27) 집단시설 접촉자

(보육시설 등)

순서	소속 기관	관계	성명	성별	나이	결핵 증상	결핵검사 결과	검사일
1
2
3
4
5

바. 특이사항

※ 집단시설에서의 생활 여부 또는 정기적 활동 모임 등에 대한 사항을 적습니다.

사. 최종 조사결과

[ ] 근원환자 확정

[ ] M. bovis BCG 감염

[ ] 감염원 불명

[ ]가족  (관계：     )

[ ]집단시설 접촉자(관계：     )

[ ]그 밖의 접촉자 (관계：    )

조사일

년       월       일

조사기관

조사자

성  명：

연락처：

<서식 65> 5세 미만 결핵환자 감염원 조사 안내 서식

5세 미만 결핵환자 감염원 조사 안내 서식

안녕하십니까?

최근 ○○○어린이집(유치원, 문화센터, 학원)에서 결핵환자 발생으로 걱정이 많으실 것으로 생각됩니다.

만 5세(60개월) 미만의 소아가 결핵으로 진단되는 경우, 소아 결핵환자 주변의 성인을 대상으로 감염원을 찾기 위한 검사를 시행하여, 발견되지 않은 결핵환자를 신속히 찾아내고 추가전파를 예방해야 합니다.

이 검사는 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제18조(역학조사), ｢결핵예방법｣ 제7조 (결핵 관리사업 등), 제9조(결핵환자등 발생 시 조치)에 의거하여 시행되며 개인 및 기관의 선택에 따라 조사 여부를 결정할 수 없음을 알려드립니다. 귀하의 정보는 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제76조의2(정보 제공 요청 및 정보 확인 등), ｢결핵예방법 시행령｣ 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 근거하여 기관을 통해 제공받았으며, 검사 결과는 개별적으로 알려드립니다.

수집된 정보는 5세미만 결핵환자 감염원 조사 및 결핵 관리 사업에 활용되며, 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다. 감사합니다.

[개인정보 수집･이용 고지사항]

｢개인정보 보호법｣ 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집･이용합니다.

○ 수집･이용 목적：5세미만 결핵환자 감염원 조사 및 결핵관리사업 평가

○ 개인정보 항목：개인식별번호(성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 소속기관정보) 및 민감정보(사전 문진 정보)

○ 보유 및 이용 기간：준영구

○ 수집 근거：｢감염병예방 및 관리에 관한 법률｣ 제18조(역학조사), 제76조의2(정보 제공 요청 및 정보 확인 등), ｢결핵예방법｣ 제7조(결핵 관리사업 등), 제9조(결핵환자등 발생 시 조치), ｢결핵예방법 시행령｣ 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

소속 기관명		직업
성 명		환자와의 관계
주민등록번호*		연락처

* 주민등록번호 불명 시 생년월일 기재

1. 최근 결핵관련 증상(기침, 가래, 체중감소, 야간발한, 흉통 등)이 있습니까?

(1) 있음 → 1-1로 가세요       (2) 없음        (3) 모름

1-1. 관련 증상을 선택해주세요(중복선택 가능)

□ 기침   □ 객담(가래)   □ 흉통     □ 호흡곤란    □ 체중감소   □ 야간발한
□ 발열   □ 객혈   □ 기타 (                                   )

1-2. 위 증상이 처음 나타난 시기 (                        )

년        월        일

이름：                    (서명)

<서식 66> 5세 미만 결핵환자 감염원 조사 대상 명단

•

•

순번	일반적 특성					결핵관련 과거력									접촉자 과거력				특이 사항
	성명	주민 등록 번호	연락처			최근 결핵 증상 여부	과거 결핵 발병 여부	최근 결핵 환자 접촉 여부	검사 기관	결핵검사					기저 질환 및 위험요인여부	현재 복용 중 약물	의료 기관 방문력	주위 결핵 의사 환자
										흉부 X선 검사
			자택	직장	휴대전화					검사 상태	검사 결과	검사일	결과 확인일	공동 유무
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<서식 67> 결핵역학조사(방문/유선) 현장조사서

•

2026 국가결핵관리지침

PART ⅩⅣ  . 부 록

ⅩⅢ

결 핵

ⅩⅣ

부 록

붙 임

•

결핵역학조사 (방문 / 유선) 현장조사서(예시)

1. 기관정보

1) 기관 구분	학교
2) 기관명	가나다고등학교
3) 기관 주소	◯ ◯ 시 ◯ ◯ 구 ◯◯◯◯
4) 기관 규모	기관 전체 인원		총 1200명(학생 1000명, 교직원 200명)
	결핵환자 소속부서 인원		1학년 320명
5) 기관 보건 담당	담당자명	김보건		연락처	010-123-4567
6) 기관 관할 보건소	보건소명	○○보건소		결핵실담당자	박담당
	연락처 1	02-111-2222		연락처 2	010-345-6789
7) 기관 특징	특성화 고등학교 (총 5개과, 각 200명씩) 최근 5년간 결핵환자가 발생하지 않았던 기관
8) 참석자	현장조사 시 기관 담당 참석자 소속, 성명

2. 환자정보

사례	환자명	성별 /나이	진단명	신고일	주증상 (증상 시작일/기간)	가족력/ 과거력	흉부X선 (공동/ 검사일)	결핵균검사		특이사항
1	장일번	남/16	결핵성흉막염	ʼ23.08.01	기침, 객혈 (ʼ23.07.15/2주)	유(모)/무	결핵 의심 (공동무/ ʼ23.07.29)	도말	음성	1학년2반
								PCR	음성
								Xpert	양성
								배양	양성
								약제 감수성	감수성
2
※ 신고서, 사례조사서 기준으로 신고일, 주증상, 검사결과 기재(신고 전후 검사 결과는 아래 발생개요에 작성)

3. 전염성 추정 기간

- 지표환자 전체 전염성 추정기간    .    .    ~     .    .    . (  주간)

- 해당기관 접촉자 조사 범위 선정기간：   .    .    ~      .     .    . (  주간)

해당사항 (체크)	지표환자 결과			전염성 추정기간
	결핵 증상	가래(객담) 도말 양성	흉부X선 공동
	예	예 또는 아니오	예 또는 아니오	▸증상 시작 3개월 전부터 ▸가래(객담) 도말 및 흉부X선 검사일 중 가장 앞선 날짜 이전 3개월 전 시점부터 * 가장 앞선 날짜
	아니오	둘 중 하나 이상 예		▸가래(객담) 도말 및 흉부X선 검사일 중 가장 앞선 날짜 이전 3개월 전 시점부터
	아니오	아니오	아니오	▸가래(객담) 도말 및 흉부X선 검사일 중 가장 앞선 검사일 이전 4주(28일) 시점부터

4. 발생 개요

▸ 주 증상, 증상 시작일, 증상 기간 등의 진단경위를 시간 순으로 기재

▸ 가족력, 과거력, 기저질환 유무

▸ 이전 검사 이력：2016년 직장검진 검사 결과 정상, 2017년 학생 건강검진 정상

5. 상세 조사내용

〇 지표환자의 소속기관 서식에 맞춰 작성합니다.

소속기관 구분	지표환자 신분	사용서식
학교	학생	학생용
	교직원	사업장용
	어린이집/유치원 교직원	어린이집/유치원 교직원용
군부대/경찰	병역의무자	군부대/경찰 병역의무자용
	직업군인/직업경찰	사업장용
시설	입소자	시설 입소자용
	직원	사업장용
의료기관	요양병원 정신병원 입원환자	시설 입소자용
	직원	사업장용
사업장	기타	사업장용

6. 환경정보

사용 공간 1( )
면적	□ 침실 면적(16m2, 5평)
	□ 원룸 면적(33m2, 10평)
	□ 학교 교실 면적(67m2, 20평)
	□ 30평 아파트 면적(99m2, 30평)
	□ 그 외 (총 m2 규모)
사용인원
일 사용시간/ 누적 사용시간
창문	□ 있음					□ 없음
	환기	창문 개폐 가능 여부
		□ 예		□ 아니오
		환기 횟수：
	채광	창문면적
		□ 총 벽면의 전체
		□ 총 벽면의 3/4
		□ 총 벽면의 1/2
		□ 총 벽면의 1/4
		□ 기타：
공조시스템	□ 있음					□ 없음
	시간 당 환기 횟수
	□6회 이하		□ 6회		□12회		□ 모름
그 이외 접촉자 조사 시 필요한 환경정보	･상세내용

7. 접촉자구분

구분	접촉 시간	접촉 공간	대상자	대상자수	검사 방법
밀접 접촉자	40시간/주	1번 환자 같은 반	학생	30명	TST-IGRA 통합법(연속)
	3시간/주	1번 환자 같은 반	교사	7명	흉부 X선(초회+추적)
일상 접촉자	2시간/주	전산실		200명	추후 검사 시 실시
	5시간/주	식당		1000명	추후 검사 시 실시

8. 조사일정 및 향후 계획

항목	일시	대상	내용
흉부X선 검사	ʼ24. 02. 08	1,310명	결핵협회 이동차량
1차 TST	ʼ24. 02. 05 9시	80명	관할보건소 1명
1차 TST 판독	ʼ24. 02. 08. 9시	80명	관할보건소 1명
IGRA 검사	ʼ24. 02. 08	30명	관할보건소 1명
Repeated IGRA	ʼ24. 04. 26	80명	중간고사 이후
기타 일정	ʼ24. 04 21~25		1학기 중간고사

9. 기타(사진 및 기관 안내도 등)

1번 환자 교실	2번 환자 교무실
사진 첨부	사진 첨부

10. 종합의견

지표환자 소속 기관의 상세 조사내용을 종합한 내용을 간략하게 작성

* 현장조사일：	년	월	일
* 현장조사자：	○○○보건소	○○○

[사업장 상세내용 작성 서식]

1. 기관 조사
지표환자 근무 기간
지표환자 채용 시 결핵검진	□ 예	□ 아니오
･검진일
･검진결과
기관 정기 결핵검진 실시여부	□ 예	□ 아니오
･검진주기
업무종사 일시제한	□ 예	□ 아니오
･시작일
･미실시 사유
지표환자 마지막 근무일
근무 장소(부서)
주간 총 근무시간	총 시간/주
지표환자 주 근무시간 및 업무형태	□ 내근직	□ 외근직
･근무 시작시간：	･근무 종료시간：
･상세내용
같은 공간에서 근무(생활)하는 인원	명
주로 생활하는 공간 이외의 장소에서 보내는 시간
장소	활동내용	시간	같은 공간 사용 인원
전염성 추정 기간 중 근무지 이동 접촉자	□ 예	□ 아니오
･상세내용：
2. 지표환자 조사
(필요시) 이전 소속 기관 및 근무 기간	･기관명(소재지)
･근무 기간：
최근 결핵검사	□ 예	□ 아니오
･검진일
･검진사유
･검진결과
잠복결핵감염검진	□ 예	□ 아니오	□ 모름
･검진일
･검진결과	□ 양성	□ 음성	□ 모름
･치료결과	□치료완료	□치료중	□치료중단	□미치료
기관 내 정기 참여 모임	□ 예	□ 아니오
･상세내용：(모임횟수, 시간, 회원 수 등 작성)
통근버스 또는 카풀	□ 예	□ 아니오
･상세내용：통근방법, 이용 시간(왕복 00 분), 이용인원(명)
기숙사 거주	□ 예	□ 아니오
･상세내용：기숙사 호실, 전체 사용인원, 같은 방 사용인원 등
기관 내 소아 및 면역 저하자 접촉 여부	□ 예	□ 아니오
･상세내용：접촉형태, 업무, 소아 나이, 면역저하 상태 등
친한 친구(동료)
그 이외 접촉자 조사 시 필요한 내용	･상세내용(회의, 출장, 교육, 조회 등)

[학생 상세내용 작성 서식]

1. 기관 조사
지표환자 학년/반	학년 반
(필요시) 이전 학년/반	학년 반
기관 정기 결핵검진 실시여부 (학생검진)	□ 예	□ 아니오
･최근 검진일
･검진결과
지표환자 등교 중지	□ 예	□ 아니오
･시작일
･미실시 사유
지표환자 마지막 등교일
지표환자 학교생활	･등교시간：	･하교 시간：
･같은 반 학생 수： 명
･상세내용
이동수업	□ 예	□ 아니오
･이동수업 학생 수： 명
･상세내용
방과 후 수업	□ 예	□ 아니오
･방과 후 수업 학생 수： 명
･상세내용
동아리	□ 예	□ 아니오
･동아리 참여 학생 수： 명
･상세내용 작성：
주로 생활하는 공간 이외의 장소에서 보내는 시간
장소	활동내용	시간	같은 공간 사용 인원
전염성 추정기간 중 전학(전근) 간 접촉자	□ 예	□ 아니오
･상세내용：
2. 지표환자 조사
최근 결핵검사	□ 예	□ 아니오
･검진일
･검진사유
･검진결과
잠복결핵감염검진	□ 예	□ 아니오	□ 모름
･검진일
･검진결과	□ 양성	□ 음성	□ 모름
･치료결과	□치료완료	□치료중	□치료중단	□미치료
정기 참여 모임	□ 예	□ 아니오
･상세내용：(모임횟수, 시간, 회원 수 등 작성)
통학버스 또는 카풀	□ 예	□ 아니오
･상세내용：통학방법, 이용 시간(왕복 00 분), 이용인원(명)
기숙사 거주	□ 예	□ 아니오
･상세내용：기숙사 호실, 전체 사용인원, 같은 방 사용인원 등
학원 등원	□ 예	□ 아니오
･학원명(소재지)：
･상세내용：
･학원명(소재지)：
･상세내용：
아르바이트	□ 예	□ 아니오
･기관명(소재지)：
･상세내용：
친한 친구
그 이외 접촉자 조사 시 필요한 내용	･상세내용 (학기 중 실습 여부 등)

[어린이집/유치원 교직원 상세내용 작성 서식]

1. 기관 조사
지표환자 근무 기간
지표환자 채용 시 결핵검진 여부	□ 예	□ 아니오
･검진일
･검진결과
기관 정기 결핵검진 실시 여부	□ 예	□ 아니오
･검진주기
업무종사 일시제한	□ 예	□ 아니오
･시작일
･미실시 사유
지표환자 마지막 근무일
담당 반 / 담당 원아 수	명
주간 총 근무시간	총 시간/주
지표환자 주 근무시간 및 업무형태	･근무 시작시간：	･근무 종료시간：
･상세내용 작성：
주로 생활하는 공간 이외의 장소에서 보내는 시간
장소	활동내용	시간	같은 공간 사용 인원
통합보육(종일반) 참여	□ 예	□ 아니오
･상세내용：
통학버스 승하차 지도	□ 예	□ 아니오
･상세내용：이용 시간(왕복 00 분), 이용인원(명)
전염성 추정기간 중 퇴소(퇴직)한 접촉자	□ 예	□ 아니오
･상세내용：
접촉자 중 24개월 미만 영아	총 명
접촉자범위 선정 기간 중 특별활동	･상세내용 (현장학습 등)
그 이외 접촉자 조사 시 필요한 내용	･상세내용
2. 지표환자 조사
(필요시) 이전 소속 기관 및 근무 기간	기관명(소재지)
근무 기간：
최근 결핵검사	□ 예	□ 아니오
･검진일
･검진사유
･검진결과
잠복결핵감염검진	□ 예	□ 아니오	□ 모름
･검진일
･검진결과	□ 양성	□ 음성	□ 모름
･치료결과	□치료완료	□치료중	□치료중단	□미치료
정기 참여 모임	□ 예	□ 아니오
･상세내용：(모임횟수, 시간, 회원 수 등 작성)
친한 친구(동료)

[군부대/경찰 병역의무자 상세내용 작성 서식]

1. 기관 조사
지표환자 소속 기간
군 복무 기간	･입대일	･전역예정일
자대 배치 시 결핵검진	결핵검진
□ 예	□ 아니오
･검진일
･검진결과
기관 정기 결핵검진 실시 여부	□ 예	□ 아니오
업무종사 일시제한	□ 예	□ 아니오
･시작일
･미실시 사유
지표환자 마지막 근무일
생활관
생활관 사용인원	명
근무 장소(부서)
보직(주특기)
지표환자 주 근무시간 및 업무형태	･근무 시작시간：	･근무 종료시간：
･상세내용
같은 공간에서 근무하는 인원
주로 생활하는 공간 이외의 장소에서 보내는 시간
장소	활동내용	시간	같은 공간 사용 인원
정기 참여 모임	□ 예	□ 아니오
･상세내용：(모임횟수, 시간, 회원 수 등 작성)
외부 훈련	□ 예	□ 아니오
･상세내용：다른 지역 또는 다른 부대와 같이 진행한 훈련
집합 교육	□ 예	□ 아니오
･상세내용：
전염성 추정기간 중 전역(전출)한 접촉자	□ 예	□ 아니오
･상세내용：
그 이외 접촉자 조사 시 필요한 내용	･상세내용
2. 지표환자 조사
(필요시) 이전 소속 기관 및 소속 기간	･기관명(소재지)
･소속 기간：
최근 결핵검사	□ 예	□ 아니오
･검진일
･검진사유
･검진결과
잠복결핵감염검진 (병무청 병역판정검사)	□ 예	□ 아니오	□ 모름
･검진일
･검진결과	□ 양성	□ 음성	□ 모름
･치료결과	□치료완료	□치료중	□치료중단	□미치료
친한 친구(동료)

[시설 입소자(요양병원, 정신병원 입원환자 포함) 상세내용 작성 서식]

1. 기관 조사
지표환자 기관 입소기간
지표환자 입소 시 결핵검진 여부	□ 예	□ 아니오
･검진일
･검진결과
기관 정기 결핵검진 실시(입소자)	□ 예	□ 아니오
･검진주기	･최근 검진일
기관 정기 결핵검진 실시(종사자)	□ 예	□ 아니오
･검진주기	･최근 검진일
지표환자 마지막 접촉일(퇴소/전원일)
입원실/입소실	호실	기간	같은 공간 생활 인원
( )층 ( )호실
지표환자 거동여부	□ 도움 없이 자유롭게 거동가능
□ 부분도움：보조 장치(휠체어/워커) 필요
□ 거동 불가능(와상상태)
주로 생활하는 공간 이외의 장소에서 보내는 시간
장소	활동내용	시간	같은 공간 사용 인원
담당 직원 접촉형태	(의료진, 요양보호사, 간병인, 물리치료사, 프로그램 강사 등 접촉시간 및 접촉형태 기술)
접촉자범위 선정 기간 중 퇴소(퇴사)한 접촉자	□ 예	□ 아니오
･상세내용：
그 이외 접촉자 조사 시 필요한 내용
2. 지표환자 조사
(필요시) 이전 입소 기관명 및 입소 기간	･기관명(소재지)
･입소기간：
･기관명(소재지)
･입소기간：
최근 결핵검사	□ 예	□ 아니오
･검진일
･검진사유
･검진결과
잠복결핵감염검진	□ 예	□ 아니오	□ 모름
･검진일
･검진결과	□ 양성	□ 음성	□ 모름
･치료결과	□치료완료	□치료중	□치료중단	□미치료

* 현장조사일：	년	월	일
* 현장조사자：	○○○보건소	○○○

[현장조사서 항목별 작성 요령]

1. 기관 정보

〇 신고된 결핵환자의 소속된 기관 정보(기관명, 기관 주소, 기관 전체 인원, 기관 보건담당자명/연락처)를 기재합니다.

- 기관명, 기관 주소는 사업자등록증 공식적인 명칭 사용

- 기관규모는 그 기관의 전체 인원을 작성하고, 결핵환자가 소속된 부서(학년, 반, 학과, 병동, 같은 층 등) 인원을 추가로 작성합니다.

〇 역학조사 시행 주체인 기관 관할 보건소 정보(보건소명, 결핵실 담당자, 연락처)를 기재합니다.

〇 기관 특징은 세부 사항을 상세히 기술하되 업태, 업종, 과거 기관내 결핵 발생 이력, 특이사항 등을 포함하여 기재합니다.

〇 현장조사 시 참석한 참석자에 대한 정보를 기재합니다.

2. 환자 정보

〇 지표환자의 이름, 성별, 나이, 진단명, 신고일, 주증상, 증상 기간, 증상 시작일, 가족력, 과거 결핵 발병 여부, 결핵 검사 결과(흉부X선 검사, 도말, PCR, Xpert MTB/RIF, 배양)를 기재합니다.

〇 환자 세부 소속 기관, 직업 정보, 기저질환, 약제감수성검사 결과, 국적, 비자 상태, 입국일(외국인의 경우) 등 수집한 상세정보를 특이사항에 기술합니다.

3. 전염성 추정 기간

〇 지표환자 특성에 따라 전염성 추정 기간을 결정하기 위해 결핵 증상 및 가래(객담) 도말검사 결과, 흉부X선 검사 상 공동 유무를 □표기 합니다.

〇 전염성 추정 기간은 환자의 증상, 가래(객담) 도말검사, 흉부X선 상 공동 유무를 바탕으로 전체 기간을 작성하고 그 기관에 소속된 기간이 다를 경우 해당기관에 대한 접촉자 조사 범위 선정기간을 추가로 작성합니다.

〇 전염성 추정 기간의 마지막 날은 치료시작 후 2주간 된 날짜로 작성합니다.

〇 해당기관 접촉자 조사 범위 선정 기간의 마지막 날은 기관의 마지막 출근일(등교일) 또는 기관 퇴소일로 작성합니다.

〇 접촉자 조사 범위 선정 기간 내 전출(전학, 전근, 퇴소, 퇴사)간 대상자도 명단에 포함합니다.

예시

2026.09.01

A 직장으로 입사

2026.09.10

기침, 가래 증상 시작

2026.09.25

흉부X선 결핵의심(공동 유), 가래(객담)검사：도말양성, TB-PCR양성

2026.09.25

출근 후 병가제출

2026.09.27

결핵치료 시작

해당사항 (체크)	지표환자 결과			전염성 추정 기간
	결핵 증상	가래(객담) 도말 양성	흉부X선 공동
√	예	예	예	▸ 증상 시작 3개월 전부터 ▸ 가래(객담) 도말 및 흉부영상 검사일 중 가장 앞선 날짜이전 3개월 시점부터 * 가장 앞선 날짜

지표환자 전체 전염성 추정 기간

2026.06.10. ~ 2026.10.11.

해당기관 접촉자 조사 범위 선정기간

2026.09.01. ~ 2026.09.25.

4. 발생 개요

〇 발생 개요에는 진단 경위 및 발견 경로, 주증상, 증상 기간, 가족력, 과거력 등의 사례조사 내용을 기입합니다.

〇 결핵으로 진단 받기 이전 병원 진료 이력, 건강검진 날짜/결과를 기술합니다.

5. 상세 조사내용

〇 지표환자의 소속기관과 지표환자 신분에 맞는 서식을 작성합니다.

소속기관 구분	지표환자 신분	사용서식
학교	학생	학교 학생용
	교직원	사업장용
	어린이집/유치원 교직원	어린이집/유치원 교직원용
군부대/경찰	병역의무자	군부대/경찰 병역의무자용
	직업군인/직업경찰	사업장용
시설	입소자	시설 입소자용
	직원	사업장용
의료기관	요양병원 정신병원 입원환자	시설 입소자용
	직원	사업장용
사업장	기타	사업장용

〇 ʻ1. 기관 조사ʼ의 내용은 기관 담당자를 통해 확인된 내용을 작성하고, ʻ2. 지표환자 조사ʼ는 지표환자의 면담을 통해 확인된 내용을 기재합니다.

〇 지표환자가 기관에 소속되어 있던 기간을 작성합니다.

〇 채용 시 결핵검진 및 기관에서 시행중인 정기 결핵검진에 관한 내용을 작성합니다.

〇 현장조사 시 기관에서 확인된 각 항목의 상세 내용을 기술합니다.

- 지표환자의 근무장소, 근무 시간 및 업무형태에 대하여 작성합니다.

- 지표환자가 주로 생활하는 공간에서 접촉한 누적시간과 접촉자에 대하여 작성합니다.

- 주로 생활하는 공간 이외에도 주기적으로 방문하는 장소가 있는 경우, 누적 접촉시간과 접촉자에 대하여 작성합니다.

- 해당기관의 접촉자 범위 선정기간 중 이직, 퇴소, 전학, 전원 등으로 현재 기관에 소속되어 있지 않은 접촉자도 파악하여 대상자에 포함합니다.

- 접촉자 중 소아 및 면역저하자 접촉여부를 확인하고, 소아 접촉자가 포함된 기관에서는 24개월 미만 영아 대상자를 확인합니다.

〇 지표환자 조사를 통해 확인된 항목에 대하여 기재합니다.

- 전염성 추정 기간 내 타 기관의 소속 여부를 확인하여 작성합니다.

- 최근에 흉부X선 검사를 시행하였다면, 최근 결핵 검사일자, 검진사유, 검진결과의 내용을 작성하고, 이전에 잠복결핵감염 검진 여부, 검진결과 및 치료결과를 기재합니다.

- 지표환자가 전염성 추정기간 중 자주 만난 친한 친구(동료)와 정기적으로 참여한 모임, 동아리, 학원, 아르바이트 참여 기간 및 접촉자 대상 여부를 확인합니다.

6. 환경 정보

〇 지표환자가 사용한 공간에 대한 정보를 방문조사 시 조사자가 확인한 내용을 기재하고, 유선조사의 경우 기관 담당자를 통해 확인된 정보를 기재합니다.

〇 지표환자의 사용 공간에 따라 면적, 사용인원 및 사용시간을 작성합니다. 지표환자가 한 개 이상의 공간을 사용한 경우(예시：사무실, 회의실, 기숙사 등) 표를 추가하여 각각의 공간에 대한 내용을 작성합니다.

〇 창문의 유무는 채광 및 환기상태를 확인할 수 있는 사항으로 창문의 개폐여부에 따라 환기 여부를, 창문의 면적에 따라 채광 상태를 판단합니다.

예시) 창문의 면적은 지표환자의 사용공간을 사각형으로 가정했을 때, 한쪽 벽면에 창문이 있는 경우 1/4, 양쪽 벽면에 창문이 있는 경우 1/2로 기재합니다. 그 이외에 측정이 불가능할 경우 기타 란에 확인 사항을 상세히 기재합니다.

〇 건물 내 공조 시스템 유무를 확인하고, 시간당 환기 횟수를 작성합니다.

7. 접촉자 구분

〇 현장조사 결과에 따라 선정된 접촉자를 밀접접촉자와 일상접촉자로 구분해서 작성하며, 접촉한 공간에 따라 접촉시간, 대상자 수, 검사 방법을 기재합니다.

8. 조사 일정 및 향후 계획

〇 현장조사 시 협의한 결핵 및 잠복결핵감염 검사 일정, 장소 등을 기재합니다.

〇 기관 내 특별한 일정(시험, 방학, 훈련, 출장, 행사 등)이 있는 경우도 포함합니다.

9. 기타(사진 및 기관 안내도 등)

〇 방문조사의 경우 지표환자가 생활한 장소, 도면도 등 사진촬영 후 첨부합니다.

10. 종합의견

〇 지표환자 소속기관의 현장조사 결과를 종합 평가한 내용을 서술합니다.

<서식 68> 접촉자 조사 일정 계획서

접촉자 조사 일정 계획서

최근 귀 기관에서 전염성결핵환자가 발생하였습니다. 결핵은 호흡기로 전염되는 감염성 질환으로 집단시설에서 결핵환자 발생 시 전파의 가능성이 있으므로 OO보건소는 기관내의 결핵 전파 차단 및 예방을 위해 만전을 기하고 있습니다.

결핵은 적절한 치료와 관리를 통해 예방이 가능한 질병입니다. 따라서 OO보건소는 기관 내에서 최근 전염성결핵환자와 접촉한 적이 있고, 조사를 통해 검사가 필요하다고 판단된 접촉자에 대한 검사를 실시하고자 합니다. 이 검사는 발견되지 않은 추가 결핵환자를 찾아 치료를 받도록 하고, 잠복결핵감염자가 있는지 확인하여 결핵환자로의 진행을 예방하는 것을 목적으로 합니다.

신속한 검사를 위해 아래와 같이 검사 시기 및 방법 등을 안내해 드리오니 기관에서도 결핵 전파 차단을 위해 검사에 적극 협조 부탁드립니다.

- 아     래 -

1. 검사 대상자

총인원	OO명	학생 (입소자)	OO명	교직원 (직원)	OO명	기타	OO명

2. 검사 장소：000 보건소

3. 검사날짜

	종류	목적	가능 일시	비고
1	흉부X선 검사	결핵질환 여부 확인	00.05.05.
2	투베르쿨린검사 및 판독(1차)	결핵감염 여부 확인	00.05.10. 00.05.13.
3	인터페론감마분비검사	결핵감염 여부 확인	00.05.13.
4	투베르쿨린검사 및 판독(2차)	결핵감염 여부 확인	00.07.10. 00.07.13.

<서식 69> 역학조사 대상기관 초기 유선(문자) 안내 예시

역학조사 대상기관 초기 유선(문자) 안내(예시)

■ 접촉자 대상 검진 문자 안내(안)

안녕하십니까?

OO(기관명)에서 최근 결핵환자가 발생하여 보건당국에서 역학조사 중입니다. 결핵은 호흡기로 전염되는 질병으로, 발견되지 않은 추가 결핵환자를 찾아 치료를 받도록 하고, 잠복결핵감염자가 있는지 확인하여 결핵환자로의 진행을 예방하기 위해 보건당국에서는 접촉자 검사를 시행할 예정입니다. 귀하는 접촉자검사 대상자임을 알려드립니다.

검사일은 O월 O일 OO시경 OOO에서 시행할 예정이며, 검사일정 변경 시 추가 연락드리겠습니다. 검사일 전에 기침 등 결핵증상이 있을 경우 즉시 보건소로 연락주시기 바랍니다.

본 기관은 보건당국과 긴밀한 협조를 통해 결핵전파 차단 및 예방에 만전을 기할 것입니다.

궁금한 사항 있으시면 OOO보건소(00-000-0000)로 연락 주십시오.

■ 접촉자 대상 검진 유선 안내(안)

안녕하십니까? OOO입니다.

(대상자 확인) OOO님 되십니까?

(상황 개요) OO(기관명)에서 최근 전염성결핵환자가 발생하여 보건당국에서 역학조사 중으로 OO님이(가) 접촉자검사 대상자로 확인되었습니다.

(검진 이유) 결핵은 호흡기로 전염되는 질병으로, 발견되지 않은 추가 결핵환자를 찾아 치료를 받도록 하고, 잠복결핵감염자가 있는지 확인하여 결핵환자로의 진행을 예방하기 위해 보건당국 에서는 접촉자 검사를 시행할 예정입니다.

(검진 일정) 검사일은 O월 O일 OO시경 OOO에서 시행할 예정이며, 검사일정 변경 시 추가 연락드리겠습니다. 검사일 전에 기침 등 결핵증상이 있을 경우 즉시 보건소로 연락주시기 바랍니다.

(마무리) 더 궁금한 사항이 있으시면, OOO보건소(00-000-0000)로 연락 주십시오.

<서식 70> 집단시설역학조사 체크리스트(TST 검사)

집단시설 역학조사 체크리스트(TST 단독검사)				시설명：
				지표환자 신고일：
	점검항목			예		아님	해당없음	시행일자
1	지표환자 사례조사(병력, 증상 확인)
2	지표환자 결핵 검사 항목확인	흉부X선 검사(CT 등)
		가래(객담) 도말/ 배양검사
		가래(객담) PCR, Xpert MTB/RIF
		신속감수성검사, 통상감수성검사
3	질병보건통합관리시스템 역학조사 승인 요청
4	현장조사 일정 조율(기관, 보건소, 시‧도 역학조사반 협의)
5	기관에 역학조사 관련 공문(업무종사 일시제한 안내서 포함) 송부
6	현장조사 시행
7	현장조사서 작성 및 업로드
8	기관에 역학조사 일정 계획서 송부
9	질병보건통합관리시스템에 접촉자 명단 업로드
10	접촉자 설문조사 결과 취합
11	흉부X선 검사	검사 시행
		유소견자 관리	추가검사 (CT, 가래(객담)검사 등)
		유증상자(기침, 가래(객담) 등) 관리
12	1차 TST	검사 시행 및 판독
		질병관리통합관리시스템에 검사 결과 입력
13	1차 잠복결핵 감염자관리	검사 결과 개별 안내
		TST 결과 양성률 산출
		치료 상담 및 동의서 징구
		결핵 검사(흉부X선 검사, 병력 증상 확인)
		잠복결핵감염 치료 시작 및 관련 내용 시스템 입력 (지표환자 약제감수성검사 결과 확인)
14	지표환자 배양검사 결과 확인 후 질병관리청 세균분석과에 결핵균 유전형 검사 의뢰 (배양양성 균주에 해당함)
15	2차 TST	검사 시행 및 판독
		질병관리통합관리시스템에 검사 결과 입력
16	2차 잠복결핵 감염자관리	검사 결과 개별 안내
		TST 결과 양성률 산출
		치료 상담 및 동의서 징구
		결핵 검사(흉부X선, 병력 증상 확인)
		잠복결핵감염 치료 시작 및 관련내용 시스템 입력 (지표환자 약제감수성검사 결과 확인)
17	잠복결핵감염자 추적검사 관리 및 종료보고서 작성

<서식 71> 집단시설역학조사 체크리스트(IGRA 검사)

집단시설역학조사 체크리스트(IGRA 검사)				시설명：
				지표환자 신고일：
	점검항목				예		아님	해당없음	시행일자
1	지표환자 사례조사(병력, 증상 확인)
2	지표환자 결핵 검사 항목확인	흉부X선 검사(CT 등)
		가래(객담) 도말/ 배양검사
		가래(객담) PCR, Xpert MTB/RIF
		신속감수성검사, 통상감수성검사
3	질병보건통합관리시스템 역학조사 승인 요청
4	현장조사 일정 조율(기관, 보건소, 시‧도 역학조사반 협의)
5	기관에 역학조사 관련 공문(업무종사 일시제한 안내서 포함) 송부
6	현장조사 시행
7	현장조사서 작성 및 업로드
8	기관에 역학조사 일정 계획서 송부
9	질병관리통합관리시스템에 접촉자 명단 업로드
10	접촉자 설문조사 결과 취합
11	흉부X선 검사	검사 시행
		유소견자 관리	추가검사 (CT, 가래(객담)검사 등)
		유증상자(기침, 가래(객담) 등) 관리
12	초회 IGRA	검사 시행 및 검사기관으로 검체 이송
		질병관리통합관리시스템에서 검사 의뢰
		검사 결과 확인 후 ‘통보확인’ 체크
13	초회 잠복결핵 감염자관리	검사 결과 개별 안내
		IGRA 결과 양성률 산출
		치료 상담 및 동의서 징구
		결핵 검사(흉부X선 검사, 병력 증상 확인)
		잠복결핵감염 치료 시작 및 관련 내용 시스템 입력 (지표환자 약제감수성검사 결과 확인)
14	지표환자 배양 검사 결과 확인 후 질병관리청 세균분석과에 결핵균 유전형 검사 의뢰 (배양양성 균주에 해당함)
15	연속 IGRA	검사 시행 및 검사기관으로 검체 이송
		질병관리통합관리시스템에서 검사 의뢰
		검사 결과 확인 후 ‘통보확인’ 체크
16	2차 잠복결핵 감염자관리	검사 결과 개별 안내
		IGRA 결과 양성률 산출
		치료 상담 및 동의서 징구
		결핵 검사(흉부X선 검사, 병력 증상 확인)
		잠복결핵감염 치료 시작 및 관련내용 시스템 입력 (지표환자 약제감수성검사 결과 확인)
17	잠복결핵감염자 추적검사 관리 및 종료보고서 작성

<서식 72> 집단시설역학조사 체크리스트(TST/IGRA 병합검사)

집단시설역학조사 체크리스트(TST/IGRA 병합검사)				시설명：
				지표환자 신고일：
	점검항목			예		아님	해당없음	시행일자
1	지표환자 사례조사 (병력, 증상 확인)
2	지표환자 결핵 검사 항목확인	흉부X선 검사(CT 등)
		가래(객담) 도말/ 배양검사
		가래(객담) PCR, Xpert MTB/RIF
		신속감수성검사, 통상감수성검사
3	질병보건통합관리시스템 역학조사 승인 요청
4	현장조사 일정 조율(기관, 보건소, 시‧도 역학조사반 협의)
5	기관에 역학조사 관련 공문(업무종사일시제한안내서 포함) 송부
6	현장조사 시행
7	현장조사서 작성 및 업로드
8	기관에 역학조사 일정 계획서 송부
9	질병보건통합관리시스템에 접촉자 명단 업로드
10	접촉자 설문조사 결과 취합
11	흉부X선 검사	검사 시행
		유소견자 관리	추가검사 (CT, 가래(객담)검사 등)
		유증상자(기침, 가래(객담) 등) 관리
12	1차 TST & 초회 IGRA	검사 시행, 판독 및 검사기관으로 검체 이송
		시스템에 검사 결과 입력 및 IGRA 검사 의뢰
		IGRA 검사 결과 확인 후 ‘통보확인’ 체크
13	1차 잠복결핵 감염자관리	검사 결과 개별 안내
		잠복결핵감염 검사 결과 양성률 산출
		치료 상담 및 동의서 징구
		결핵 검사(흉부X선 검사, 병력 증상 확인)
		잠복결핵감염 치료 시작 및 관련 내용 시스템 입력 (지표환자 약제감수성검사 결과 확인)
14	지표환자 배양 검사 결과 확인 후 질병관리청 세균분석과에 결핵균 유전형 검사 의뢰 (배양양성 균주에 해당함)
15	연속 IGRA	검사 시행 및 검사기관으로 검체 이송
		질병관리통합관리시스템에서 검사 의뢰
		검사 결과 확인 후 ‘통보확인’ 체크
16	2차 잠복결핵 감염자관리	검사 결과 개별 안내
		IGRA 결과 양성률 산출
		치료 상담 및 동의서 징구
		결핵 검사(흉부X선 검사, 병력 증상 확인)
		잠복결핵감염 치료 시작 및 관련내용 시스템 입력 (지표환자 약제감수성검사 결과 확인)
17	잠복결핵감염자 추적검사 관리 및 종료보고서 작성

<서식 73> 결핵환자 발생 및 발견 통보

결핵환자 발생 및 발견 통보

수신：○○○○ 보건소장

발신：○○○○ 학교장/시설장

보고 일시              보고자

이름	학년/반 (소 속)	연락처	보호자 연락처	발견 근거	환자구분
					결핵	의사결핵

※ ｢결핵예방법｣ 제2조(정의)

1) 결핵환자：결핵균이 인체 내에 침입하여 임상적 특징이 나타나는 자로서 결핵균검사에서 양성으로 확인된자

가) 검체(가래, 기관지세척액, 체액, 조직 등)에서 항산균도말 양성

나) 검체(가래, 기관지세척액, 체액, 조직 등)에서 결핵균 배양 양성

다) 검체((가래, 기관지세척액, 체액, 조직 등)에서 특이 유전자 검출

2) 결핵의사환자：임상적, 방사선학적 또는 조직학적 소견상 결핵에 해당하지만 결핵균검사에서 양성으로 확인되지 아니한 자

<서식 74> 결핵역학조사 접촉자 명단

결핵역학조사 접촉자 명단

▸질병보건통합관리시스템 > 역학조사관리 > 기관명 > 명단등록 > 등록(엑셀) > 양식다운로드

<접촉자 명단 작성 방법>

※ 검사방법, 신분, 접촉시간은 코드값으로 입력

■ 검사방법 I

TST(1), IGRA(2), TST/IGRA 병합(3), 해당없음(흉부X선검사)(5), 예외(6)

* '해당없음(흉부X선검사)', '예외' 일 경우 검사방법II 값 선택 불가

■ 검사방법 II:  초회(1), 연속(2)

■ 신분구분: 기관 구분에 따라 접촉자 신분의 코드값 입력

➊ (학교) 학생(1), 교직원(2)

➋ (군부대/경찰) 군부대: 현역군인(1), 직업군인(2), 군무원(3), 기타(4)
경찰: 경찰(1), 기타(2)

➌ (사회복지시설) - 입소자(1), 직원(2)

➍ (교정시설) - 재소자(1), 직원(2)

➎ (사업장 및 그밖의 시설) 기타(1)

➏ (의료기관) 의사(1), 간호사(2), 간호조무사(3), 방사선사(4), 임상병리사(5), 물리치료사(6),기타의료종사자(7), 환자(8), 기타의료기관종사자(9)

■ 접촉시간: 40시간 미만(1), 40시간 이상~100시간 미만(2), 100시간 이상~250시간 미만(3), 250시간 이상~500시간 미만(4), 500시간 이상(5)

※ 이 검사는 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제18조(역학조사), ｢결핵예방법｣ 제7조 (결핵관리사업 등),  제9조(결핵환자등 발생 시 조치), 제10조(결핵 집단발생 시의 조치),  제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리)에 의거하여 시행되며, 귀하의 정보는 ｢결핵예방법 시행령｣ 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리), ｢결핵예방법 시행규칙｣ 제9조(전염성결핵환자 접촉자 검진), 제12조(결핵예방접종), ｢감염병예방 및 관리에 관한 법률｣ 제76조의2(정보 제공 요청 등)에 근거하여 수집됩니다. 수집된 정보는 관리사업 및 통계에서 활용되며, 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다.

<서식 75> 접촉자별 상세 정보 조사서

접촉자별 상세 정보 조사서

안녕하십니까? 최근 결핵환자 발생으로 걱정이 많으실 것으로 생각됩니다. 정확한 검사를 통한 결핵 예방 및 조기 발견을 위해 몇 가지 조사를 하고자 하오니 적극적인 협조 부탁드립니다.

이 조사는 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제18조(역학조사), ｢결핵예방법｣ 제7조 (결핵 관리사업 등), 제9조(결핵환자등 발생 시 조치), 제10조(결핵 집단발생 시의 조치), 제19조 (전염성결핵환자 접촉자의 관리)에 의거하여 시행되며 개인 및 기관의 선택에 따라 조사 여부를 결정할 수 없음을 알려드립니다. 귀하의 개인정보는 기관을 통해 제공받았으며, 검사 결과는 개별적으로 알려드립니다. 수집된 정보는 결핵예방관리사업 및 통계에서 활용되며, 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다. 작성하신 조사지는 접촉자 조사 종료 시 파기합니다. 감사합니다.

[개인정보 수집･이용 고지사항]

｢개인정보 보호법｣ 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집･이용합니다.

○ 수집･이용 목적：결핵 및 잠복결핵감염 예방･관리(예방교육, 상담, 건강관리를 위한 서비스 제공) 및 사업 평가

○ 개인정보 항목：개인식별번호(성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 주소, 소속기관정보, 직군) 및 민감정보(접촉자 조사 내용 및 검사 결과)

○ 수집 근거：｢결핵예방법｣ 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리) 및 제12조(결핵예방접종), ｢결핵예방법 시행령｣ 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리), ｢결핵예방법 시행규칙｣ 제9조(전염성결핵환자 접촉자 검진), ｢감염병예방 및 관리에 관한 법률｣ 제76조의2(정보 제공 요청 등)

■ ｢결핵예방법 시행규칙｣ 별지 제3호서식 중 접촉자별 상세 정보 작성 부분 발췌
작성일: _____년__월__일
작성자: 소속기관명:________________, 접촉자 이름_____________
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표시합니다. (1/2쪽)
가. 접촉자 검사 관련 사전 조사
(1) 현재 결핵 증상 유무	[ ]없음	[ ]기침	[ ]가래(객담)	[ ]흉통	[ ]호흡곤란
[ ]체중감소	[ ]야간발한	[ ]발열	[ ]객혈	[ ]그 밖의 증상
(2) 과거 결핵 치료 여부	[ ]없음	[ ]있음	[ ]모름
※ 아래 항목은 “있음”인 경우만 작성합니다.
	- 진단받은 연도( 년)
	- 치료 결과	[ ]완치	[ ]중단	[ ]모름
(3) 과거 잠복결핵감염 여부	[ ]없음	[ ]있음	[ ]모름
※ 아래 항목은 “있음”인 경우만 작성합니다.
	- 진단받은 연도( 년)
	- 치료 결과	[ ]치료완료	[ ]치료중	[ ]미치료
(4) 임신 여부	[ ]아니오	[ ]예
(5) 최근 4주 내 생백신 접종 이력	[ ]없음	[ ]있음(접종일: 년 월 일)	[ ]모름
[생백신 종류 : MMR, 수두, 대상포진, 황열, 인플루엔자 접종 중 생백신(분무식), 일본뇌염접종 중 생백신, 등]
(6) BCG 접종 여부	[ ]없음	[ ]있음	[ ]모름
※ 아래 항목은 “있음”인 경우만 작성합니다.
	[ ]생후 1년 이내	[ ] 생후 1년 이후	[ ]모름
(국가예방접종사업에 따라 시행한 경우는 생후 4주 이내 접종)
(7) 켈로이드 체질 유무	[ ]없음	[ ]있음	[ ]모름
(8) 주사 공포증 유무	[ ]없음	[ ]있음	[ ]모름
나. 위험요인에 관한 사항
(9) 기저질환	[ ]없음	[ ]있음	[ ]모름
※ 아래 항목은 “있음”인 경우만 작성합니다.
	[ ]면역억제제복용	[ ]TNF길항제 사용자	[ ]규폐증	[ ]스테로이드복용
	[ ]만성신부전증	[ ]당뇨	[ ]두경부암ㆍ혈액암	[ ]위ㆍ장절제
	[ ]면역저하질환( )	[ ]그 밖의 질환( )
(10) 흡연 여부	[ ]비흡연	[ ]피웠으나 현재 금연	[ ]흡연
다. 결핵환자와의 접촉력에 관한 사항
(11) 결핵환자 마지막 접촉일	년 월 일
(12) 결핵환자 접촉 시간	[ ] 40시간 미만	[ ] 40시간 이상 ~100시간 미만	[ ] 100시간 이상 ~ 250시간 미만
[ ] 250시간 이상~500시간 미만	[ ] 500시간 이상

(2/2쪽)

작성방법

가 항목과 나 항목은 접촉자가 적습니다. 다 항목은 보건소 담당자가 적습니다.

가. 접촉자 검사 관련 사전 조사

(1) 현재 결핵 증상 유무: 현재 결핵 관련 증상이 있는 경우, 해당 증상에 √표시합니다.

(2) 과거 결핵 치료 여부: 이전에 결핵 치료 이력이 있는 경우, 진단받은 연도 및 치료 결과를 적습니다.

(3) 과거 잠복결핵감염 여부: 이전에 잠복결핵감염을 진단받은 이력이 있는 경우, 진단받은 연도 및 치료 결과를 적습니다.

(4) 임신 여부: 현재 임신 가능성이 있거나 임신 중인 경우, ‘예’항목에 √표시합니다. 그렇지 않은 경우,아니오’ 항목에 √표시합니다.

(5) 최근 4주 내 생백신 접종 이력: 작성일부터 4주 내를 기준으로 해당하는 란에 √표시합니다.

(6) BCG 접종 여부: 투베르쿨린 피부반응검사를 하는 접촉자인 경우에만 작성하고, 접종 시기에 √표시합니다.

(7) 켈로이드 체질 유무: 투베르쿨린 피부반응검사를 하는 접촉자인 경우에만 작성합니다. 켈로이드는 외상의 경계를 넘어서 진행하는 융기된 흉터로, 켈로이드에 해당 시 √표시합니다.

(8) 주사 공포증 유무: 해당하는 란에 √표시합니다.

나. 위험요인에 관한 사항

(9) 기저질환: 현재 기저질환이 있는 경우 ‘있음’항목에 √표시하고, 면역억제제를 사용 중이거나 사용 예정인 경우, TNF길항제*를 사용 중이거나 사용 예정인 경우, 규폐증이 있는 경우, 하루 15mg 이상의 스테로이드를 1개월 이상 사용 중이거나 사용 예정인 경우, 만성신부전증이 있고 투석 중인 경우, 당뇨가 있는 경우, 두경부암 또는 혈액암이 있는 경우, 위절제술 또는 공회장우회술을 받았거나 받을 예정인 경우, 면역저하질환[사람면역결핍바이러스(HIV) 감염 등]이 있는 경우, 그 밖의 질환이 있는 경우 해당하는 란에 √표시합니다.

* TNF 길항제 : 류마티스 관절염, 강직성 척추염, 크론병, 건선 등 만성 염증성질환에 사용되는 치료제로 성분명은 인플릭시맙(infliximab), 아달리무맙(adalimumab), 에타너셉트(etanercept), 아펠리모맙 (afelimomab), 세톨리주맙 페골(cetolizumab pegol), 골리무맙(golimumab)등이 있음

(10) 흡연 여부: 해당하는 란에 √표시합니다.

다. 결핵환자와의 접촉력에 관한 사항

(11) 결핵환자 마지막 접촉일: 접촉자가 결핵환자를 마지막으로 접촉한 날짜를 기재합니다.

(12) 결핵환자 접촉한 시간: 접촉자가 결핵환자의 전염 가능한 기간에 접촉한 총 누적 시간에 해당하는 란에 √표시합니다.

<서식 76> 결핵 접촉자 조사 대상자 안내문(투베르쿨린 피부반응검사 대상자) 예시

결핵 접촉자 조사 대상자 안내문(투베르쿨린 피부반응검사 대상자)

안녕하십니까? 최근 우리 기관에 결핵환자가 발생하여 추가 환자가 발생하지 않도록 만전을 기하고 있습니다. 결핵은 호흡기로 전염되는 질병입니다. 발견되지 않은 추가 결핵 환자를 찾아 치료받도록 하고, 잠복결핵감염자가 있는지 확인하여 결핵환자로 진행하는 것을 예방하기 위해 검사를 실시하고자 하오니 적극 협조 부탁드립니다.

1. 결핵이란?

전염성 있는 결핵환자의 대화, 기침, 재채기, 노래 등에 의해 공기 중으로 나온 결핵균이 숨을 들이쉴 때 공기와 함께 폐 속으로 들어가 감염되고 증식하여 발생하는 만성 감염병입니다. 결핵은 폐와 신장, 신경, 뼈 등 우리 몸 속 거의 대부분의 조직이나 장기에서 발병할 수 있지만, 그중에서도 ‘폐결핵’이 대부분(80~90%)을 차지합니다. 환자가 항결핵제를 복용하기 시작한 후 약 2주가 지나면 일반적으로 전염력이 거의 소실되어 일상생활이 가능하며, 항결핵제를 6~9개월 동안 꾸준히 복용하면 완치할 수 있습니다.

2. 결핵의 증상은?

결핵의 가장 대표적인 증상은 기침, 가래, 미열, 체중감소, 피로감, 식욕부진, 흉통, 호흡 곤란 등입니다. 기침은 결핵뿐만 아니라 감기나 천식, 기관지염 등 호흡기 질환의 가장 흔한 증상이어서 간과하기 쉬우나, 2주 이상 기침을 한다면 결핵의 가능성을 고려하여 가까운 의료기관 또는 보건소를 방문하여 검사받아야 합니다.

3. 결핵균이 우리 몸에 들어오면 모두 결핵환자가 되나요?

결핵균에 감염이 되었다고 모두 환자가 되는 것은 아닙니다. 연구 결과 전염성결핵환자와 접촉한 사람 중 약 30%가 결핵균에 감염되고, 감염된 사람 중 90%는 잠복결핵감염 상태를 유지하며, 약 10%가 결핵으로 발병하는 것으로 알려져 있습니다.

4. 잠복결핵감염이란?

몸속에 들어온 소수의 결핵균이 증식하지 않아 결핵이 발병하지 않은 상태입니다. 결핵과 관련된 증상이 없고, 흉부X선 검사결과 정상입니다. 잠복결핵감염 상태에서는 결핵균이 외부로 배출되지 않아 주위 사람들에게 전파되지 않습니다. 잠복결핵감염자가 면역이 떨어질 경우, 약 10% 정도가 결핵으로 발병할 수 있습니다.

5. 결핵 접촉자 조사에 반드시 참여해야 하나요?

결핵은 제2급 감염병으로 결핵환자와 접촉하여 감염의 위험이 높은 사람들은 검사받아야 합니다. 특히 집단생활을 하는 경우 생활 공간(교실 등)을 공유하므로 결핵환자 발생 시 접촉자들이 결핵균에 노출될 위험이 상대적으로 높아 집단 내 추가 결핵환자가 발생할 수 있으므로 접촉자 조사에 참여해야 합니다.

* 결핵역학조사의 법적 근거：｢결핵예방법｣ 제 10조(결핵 집단발생시의 조치), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리), ｢감염병 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제18조(역학조사).

6. 조사 대상자는 어떤 검사를 받게 되나요?

(1) 결핵 검사：흉부X선 검사

(2) 잠복결핵감염 검사：투베르쿨린 피부반응검사

7. 흉부X선 검사는 왜 하나요?

흉부X선 검사는 결핵을 진단하기 위한 첫 번째 검사입니다. 흉부X선 검사에서 결핵이 의심되면 가래(객담)검사 등을 추가로 실시하며, 검사 결과 정상이면 결핵환자가 아닙니다.

8. 투베르쿨린 피부반응검사(TST, Tuberculin Skin Test)는 무엇인가요?

투베르쿨린 피부반응검사는 잠복결핵감염 여부를 확인하기 위한 검사로 검사시약을 피부에 주사하여 결핵균에 대한 면역반응을 확인하는 검사입니다. 검사시약 주사 후 48~72시간 사이에 경결의 크기를 자로 측정하여 결핵 감염 여부를 확인합니다.

■ 검사 후 주의사항

1. 검사를 시행한 부위는 시행 직후 문지르거나 누르지 않도록 합니다.

2. 검사를 시행한 부위는 판독(진찰)할 때까지 긁거나 문지르지 않도록 하고 로션, 크림, 약 등을 바르거나, 1회용 반창고 등을 부착하지 않도록 합니다.

3. 샤워는 평소 대로 해도 무방하나 주사 부위를 문지르지 않도록 합니다.

4. 주사부위에 가려움, 통증, 불편감이 발생할 수 있습니다. 주사부위를 차가운 물수건 등으로 냉찜질을 해줌으로써 불편감을 완화시킬 수 있습니다.

5. 검사한 부위에 물집, 궤양, 괴사, 소속 림프절 비대 등의 심한 반응이 드물게 나타날 수도 있습니다. 수포나 궤양은 마른거즈로 덮어둠으로써 긁는 것과 이차감염을 예방하도록 합니다. 문의사항이 있으실 경우
000보건소(000-000-0000)로 연락해 주십시오.

9. 투베르쿨린 피부반응검사 결과 양성이면 어떻게 하나요?

결핵균에 감염되었다는 것을 의미하며 이런 상태를 잠복결핵감염이라고 합니다. 잠복결핵감염자 중 결핵 발병 고위험군에 속하는 경우에는 결핵 발병 확률이 높아 잠복결핵감염 치료를 권고합니다. 우리나라의 경우 ʻ대한소아청소년과학회ʼ 및 ʻ대한결핵및호흡기학회ʼ에서 소아청소년은 잠복결핵감염 으로 진단되면 모두 치료를 받도록 권고하고 있습니다.

[ 일 정 안 내 ]

	검사종류	검사일자
1	1차 흉부X선 검사	0000.00.00.( ) 시간
2	투베르쿨린 피부반응검사	0000.00.00.( ) 시간
3	투베르쿨린 피부반응검사 판독	0000.00.00.( ) 시간
4	2차 흉부X선 검사	0000.00.00.( ) 시간

※ 상기 일정 이후 실시되는 검사 일정은 추후 공지 드립니다.

결핵은 적절한 치료와 관리를 통해 예방이 가능한 질병입니다. 더욱 정확하고 안전한 검사를 위하여 설문지를 보내드리오니 작성하셔서 기관으로 제출해주시기 바라며 지속적인 관심과 적극적인 협조를 부탁드립니다. 또한 본 기관에서도 검사 대상자들의 건강관리에 최선을 다하겠습니다. 귀댁의 가정에 건강과 행복이 가득하시기를 빕니다.

※ 기타 문의 사항은：보건실(☏            ) 또는 ○○○ 보건소(☏          )로 해주시기 바랍니다.

○   ○   ○  기관장

이 검사는 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제18조(역학조사), ｢결핵예방법｣ 제7조 (결핵관리사업 등), 제9조(결핵환자등 발생 시 조치), 제10조(결핵 집단발생 시의 조치), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리)에 의거하여 시행되며, 귀하의 정보는 ｢결핵예방법 시행령｣ 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리), ｢결핵예방법 시행규칙｣ 제9조(전염성결핵환자 접촉자 검진), 제12조 (결핵예방접종), ｢감염병예방 및 관리에 관한 법률｣ 제76조의2 (정보 제공 요청 등)에 근거하여 수집됩니다. 수집된 정보는 관리사업 및 통계에서 활용되며, 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다.

<서식 77> 투베르쿨린 피부반응검사 주의사항

투베르쿨린 피부반응검사 주의사항

▉ 검사 후 주의사항

1. 검사를 시행한 부위는 시행 직후 문지르거나 누르지 않도록 합니다.

2. 검사를 시행한 부위는 판독(진찰)할 때까지 긁거나 문지르지 않도록 하고 로션, 크림, 약 등을 바르거나, 1회용 반창고 등을 부착하지 않도록 합니다.

3. 샤워는 평소대로 해도 무방하나 주사부위를 문지르지 않도록 합니다.

4. 주사부위에 가려움, 통증, 불편감이 발생할 수 있습니다. 주사부위를 차가운 물수건 등으로 냉찜질을 해줌으로써 불편감을 완화시킬 수 있습니다.

5. 검사한 부위에 물집, 궤양, 괴사, 소속 림프절 비대 등의 심한 반응이 드물게 나타날 수도 있습니다. 수포나 궤양은 마른거즈로 덮어둠으로써 긁는 것과 이차감염을 예방하도록 합니다. 문의 사항이 있으실 경우 000보건소 (000-000-0000)로 연락해주십시오.

▉ 투베르쿨린 피부반응검사 판독 방문일

ㅇ 투베르쿨린 피부반응검사는 검사시약을 주입한 후 48~72시간 사이에 나타나는 반응을 확인해야 하므로,    월   일   요일     시 에                  로 방문하셔서 판독 결과 확인 및 진찰 안내를 받으십시오.

○  ○  ○  보건소

<서식 78> 결핵 접촉자 조사 대상자 안내문(인터페론감마 분비검사 대상자) 예시

결핵 접촉자 조사 대상자 안내문(인터페론감마 분비검사 대상자)

안녕하십니까? 최근 우리 기관에 결핵환자가 발생하여 추가 환자가 발생하지 않도록 만전을 기하고 있습니다. 결핵은 호흡기로 전염되는 질병입니다. 발견되지 않은 추가 결핵 환자를 찾아 치료받도록 하고, 잠복결핵감염자가 있는지 확인하여 결핵환자로 진행하는 것을 예방하기 위해 검사를 실시하고자 하오니 적극 협조 부탁드립니다.

1. 결핵이란?

전염성 있는 결핵환자의 대화, 기침, 재채기, 노래 등에 의해 공기 중으로 나온 결핵균이 숨을 들이쉴 때 공기와 함께 폐 속으로 들어가 감염되고 증식하여 발생하는 만성 감염병입니다. 결핵은 폐와 신장, 신경, 뼈 등 우리 몸 속 거의 대부분의 조직이나 장기에서 발병할 수 있지만, 그중에서도 ‘폐결핵’이 대부분(80~90%)을 차지합니다. 환자가 항결핵제를 복용하기 시작한 후 약 2주가 지나면 일반적으로 전염력이 거의 소실되어 일상생활이 가능하며, 항결핵제를 6~9개월 동안 꾸준히 복용하면 완치할 수 있습니다.

2. 결핵의 증상은?

결핵의 가장 대표적인 증상은 기침, 가래, 미열, 체중감소, 피로감, 식욕부진, 흉통, 호흡 곤란 등입니다. 기침은 결핵뿐만 아니라 감기나 천식, 기관지염 등 호흡기 질환의 가장 흔한 증상이어서 간과하기 쉬우나, 2주 이상 기침을 한다면 결핵의 가능성을 고려하여 가까운 의료기관 또는 보건소를 방문하여 검사받아야 합니다.

3. 결핵균이 우리 몸에 들어오면 모두 결핵환자가 되나요?

결핵균에 감염이 되었다고 모두 환자가 되는 것은 아닙니다. 연구 결과 전염성결핵환자와 접촉한 사람 중 약 30%가 결핵균에 감염되고, 감염된 사람 중 90%는 잠복결핵감염 상태를 유지하며, 약 10%가 결핵으로 발병하는 것으로 알려져 있습니다.

4. 잠복결핵감염이란?

몸속에 들어온 소수의 결핵균이 증식하지 않아 결핵이 발병하지 않은 상태입니다. 결핵과 관련된 증상이 없고, 흉부X선 검사결과 정상입니다. 잠복결핵감염 상태에서는 결핵균이 외부로 배출되지 않아 주위 사람들에게 전파되지 않습니다. 잠복결핵감염자가 면역이 떨어질 경우, 약 10% 정도가 결핵으로 발병할 수 있습니다.

5. 결핵 접촉자 조사에 반드시 참여해야 하나요?

결핵은 제2급 감염병으로 결핵환자와 접촉하여 감염의 위험이 높은 사람들은 검사받아야 합니다. 특히 집단생활을 하는 경우 생활 공간(교실 등)을 공유하므로 결핵환자 발생 시 접촉자들이 결핵균에 노출될 위험이 상대적으로 높아 집단 내 추가 결핵환자가 발생할 수 있으므로 접촉자 조사에 참여해야 합니다.

* 결핵역학조사의 법적 근거：｢결핵예방법｣ 제 10조(결핵 집단발생시의 조치), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리), ｢감염병 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제18조(역학조사).

6. 조사 대상자는 어떤 검사를 받게 되나요?

(1) 결핵 검사：흉부X선 검사

(2) 잠복결핵감염 검사：인터페론감마 분비검사(IGRA)

7. 흉부X선 검사는 왜 하나요?

흉부X선 검사는 결핵을 진단하기 위한 첫 번째 검사입니다. 흉부X선 검사에서 결핵이 의심되면 가래(객담)검사 등을 추가로 실시하며, 검사 결과 정상이면 결핵환자가 아닙니다.

8. 인터페론감마 분비검사가 무엇인가요?

인터페론감마 분비검사는 혈액을 채취하여 결핵균에 감염되었을 때 몸에서 분비되는 인터페론감마라는 물질을 측정함으로써 결핵균 감염 여부를 확인하는 방법입니다.

9. 인터페론감마 분비검사 결과 양성이면 어떻게 하나요?

결핵균에 감염되었다는 것을 의미하며 이런 상태를 잠복결핵감염이라고 합니다. 전염성결핵환자와 접촉한 사람에서 잠복결핵감염 검사 결과 양성이면 최근 감염일 가능성이 높고, 최근 감염은 결핵이 발병할 확률이 접촉자가 아닌 경우보다 더 높으므로 치료가 필요합니다. 잠복결핵감염 치료를 끝까지 받은 경우 결핵 발병을 약 60~90%까지 예방할 수 있습니다.

[ 일 정 안 내 ]

	검사종류	검사일자
1	1차 흉부X선 검사	0000.00.00.( ) 시간
2	IGRA(인터페론감마 분비검사) 검사	0000.00.00.( ) 시간
3	2차 흉부X선 검사	0000.00.00.( ) 시간

※ 상기 일정 이후 실시되는 검사 일정은 추후 공지 드립니다.

결핵은 적절한 치료와 관리를 통해 예방이 가능한 질병입니다. 더욱 정확하고 안전한 검사를 위하여 설문지를 보내드리오니 작성하셔서 기관으로 제출해주시기 바라며, 지속적인 관심과 적극적인 협조를 부탁드립니다. 또한 본 기관에서도 검사대상자들의 건강관리에 최선을 다하겠습니다. 귀댁의 가정에 건강과 행복이 가득하시기를 빕니다.

※ 기타 문의 사항은：보건실(☏             ) 또는 ○○○ 보건소(☏           )로 해주시기 바랍니다.

○  ○  ○      기 관 장

이 검사는 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제18조(역학조사), ｢결핵예방법｣ 제7조(결핵관리사업 등), 제9조(결핵환자등 발생 시 조치), 제10조(결핵 집단발생 시의 조치), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리)에 의거하여 시행되며, 귀하의 정보는 ｢결핵예방법 시행령｣ 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리), ｢결핵예방법 시행규칙｣ 제9조(전염성결핵환자 접촉자 검진), 제12조(결핵예방접종), ｢감염병예방 및 관리에 관한 법률｣ 제76조의2 (정보 제공 요청 등)에 근거하여 수집됩니다. 수집된 정보는 관리사업 및 통계에서 활용되며, 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다.

<서식 79> 결핵 접촉자 조사 대상자 안내문(TST/IGRA 병합법) 예시

결핵 접촉자 조사 대상자 안내문 - 검사 방법(TST/IGRA 병합법)

안녕하십니까? 최근 우리 기관에 결핵환자가 발생하여 추가 환자가 발생하지 않도록 만전을 기하고 있습니다. 결핵은 호흡기로 전염되는 질병입니다. 발견되지 않은 추가 결핵 환자를 찾아 치료받도록 하고, 잠복결핵감염자가 있는지 확인하여 결핵환자로 진행하는 것을 예방하기 위해 검사를 실시하고자 하오니 적극 협조 부탁드립니다.

1. 결핵이란?

전염성 있는 결핵환자의 대화, 기침, 재채기, 노래 등에 의해 공기 중으로 나온 결핵균이 숨을 들이쉴 때 공기와 함께 폐 속으로 들어가 감염되고 증식하여 발생하는 만성 감염병입니다. 결핵은 폐와 신장, 신경, 뼈 등 우리 몸 속 거의 대부분의 조직이나 장기에서 발병할 수 있지만, 그중에서도 ‘폐결핵’이 대부분(80~90%)을 차지합니다. 환자가 항결핵제를 복용하기 시작한 후 약 2주가 지나면 일반적으로 전염력이 거의 소실되어 일상생활이 가능하며, 항결핵제를 6~9개월 동안 꾸준히 복용하면 완치할 수 있습니다.

2. 결핵의 증상은?

결핵의 가장 대표적인 증상은 기침, 가래, 미열, 체중감소, 피로감, 식욕부진, 흉통, 호흡 곤란 등입니다. 기침은 결핵뿐만 아니라 감기나 천식, 기관지염 등 호흡기 질환의 가장 흔한 증상이어서 간과하기 쉬우나, 2주 이상 기침을 한다면 결핵의 가능성을 고려하여 가까운 의료기관 또는 보건소를 방문하여 검사받아야 합니다.

3. 결핵균이 우리 몸에 들어오면 모두 결핵환자가 되나요?

결핵균에 감염이 되었다고 모두 환자가 되는 것은 아닙니다. 연구 결과 전염성결핵환자와 접촉한 사람 중 약 30%가 결핵균에 감염되고, 감염된 사람 중 90%는 잠복결핵감염 상태를 유지하며, 약 10%가 결핵으로 발병하는 것으로 알려져 있습니다.

4. 잠복결핵감염이란?

몸속에 들어온 소수의 결핵균이 증식하지 않아 결핵이 발병하지 않은 상태입니다. 결핵과 관련된 증상이 없고, 흉부X선 검사결과 정상입니다. 잠복결핵감염 상태에서는 결핵균이 외부로 배출되지 않아 주위 사람들에게 전파되지 않습니다. 잠복결핵감염자가 면역이 떨어질 경우, 약 10% 정도가 결핵으로 발병할 수 있습니다.

5. 결핵 접촉자 조사에 반드시 참여해야 하나요?

결핵은 제2급 감염병으로 결핵환자와 접촉하여 감염의 위험이 높은 사람들은 검사받아야 합니다. 특히 집단생활을 하는 경우 생활 공간(교실 등)을 공유하므로 결핵환자 발생 시 접촉자들이 결핵균에 노출될 위험이 상대적으로 높아 집단 내 추가 결핵환자가 발생할 수 있으므로 접촉자 조사에 참여해야 합니다.

* 결핵역학조사의 법적 근거：｢결핵예방법｣ 제10조(결핵 집단발생시의 조치), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리), ｢감염병 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제18조(역학조사).

6. 조사 대상자는 어떤 검사를 받게 되나요?

(1) 결핵 검사：흉부X선 검사

(2) 잠복결핵감염 검사：투베르쿨린 피부반응검사(TST) 및 인터페론감마분비검사(IGRA)

7. 흉부X선 검사는 왜 하나요?

흉부X선 검사는 결핵을 진단하기 위한 첫 번째 검사입니다. 흉부X선 검사에서 결핵이 의심되면 가래(객담)검사 등을 추가로 실시하며, 검사 결과 정상이면 결핵환자가 아닙니다.

8. 투베르쿨린 피부반응검사(TST, Tuberculin Skin Test)는 무엇인가요?

투베르쿨린 피부반응검사는 잠복결핵감염 여부를 확인하기 위한 검사로 검사시약을 피부에 주사하여 결핵균에 대한 면역반응을 확인하는 검사입니다. 검사시약 주사 후 48~72시간 사이에 경결의 크기를 자로 측정하여 결핵 감염 여부를 확인합니다.

■ 검사 후 주의사항

1. 검사를 시행한 부위는 시행 직후 문지르거나 누르지 않도록 합니다.

2. 검사를 시행한 부위는 판독(진찰)할 때까지 긁거나 문지르지 않도록 하고 로션, 크림, 약 등을 바르거나, 1회용 반창고 등을 부착하지 않도록 합니다.

3. 샤워는 평소 대로 해도 무방하나 주사 부위를 문지르지 않도록 합니다.

4. 주사부위에 가려움, 통증, 불편감이 발생할 수 있습니다. 주사부위를 차가운 물수건 등으로 냉찜질을 해줌으로써 불편감을 완화시킬 수 있습니다.

5. 검사한 부위에 물집, 궤양, 괴사, 소속 림프절 비대 등의 심한 반응이 드물게 나타날 수도 있습니다. 수포나 궤양은 마른거즈로 덮어둠으로써 긁는 것과 이차감염을 예방하도록 합니다. 문의사항이 있으실 경우
000보건소(000-000-0000)로 연락해 주십시오.

9. 투베르쿨린 피부반응검사 결과 양성이면 어떻게 하나요?

투베르쿨린 피부반응검사 결과 10～14mm인 대상자는 인터페론감마분비검사(IGRA)를 시행하게 됩니다. 단, 투베르쿨린 피부반응검사 결과 15mm 이상의 경결이 발생할 경우는 결핵균에 감염된 것을 의미하며 인터페론감마분비검사(IGRA)를 하지 않고 잠복결핵감염 치료를 실시해야 합니다.

10. 인터페론감마분비검사(IGRA)가 무엇인가요?

인터페론감마 분비검사는 혈액을 채취하여 결핵균에 감염되었을 때 몸에서 분비되는 인터페론감마라는 물질을 측정함으로써 결핵균 감염 여부를 확인하는 방법입니다.

11. 인터페론감마분비검사(IGRA) 결과 양성이면 어떻게 하나요?

결핵균에 감염되었다는 것을 의미하며 이런 상태를 잠복결핵감염이라고 합니다. 전염성결핵환자와 접촉한 사람에서 잠복결핵감염 검사 결과 양성이면 최근 감염일 가능성이 높고, 최근 감염은 결핵이 발병할 확률이 접촉자가 아닌 경우보다 더 높으므로 치료가 필요합니다. 잠복결핵감염 치료를 끝까지 받은 경우 결핵 발병을 약 60~90%까지 예방할 수 있습니다.

[ 일 정 안 내 ]

	검사 종류	검사 일자
1	1차 흉부X선 검사	0000.00.00.( ) 시간
2	투베르쿨린 피부반응검사	0000.00.00.( ) 시간
3	투베르쿨린 피부반응검사 판독	0000.00.00.( ) 시간
4	인터페론감마 분비검사검사	0000.00.00.( ) 시간

※ 상기 일정 이후 실시되는 검사 일정은 추후 공지 드립니다.

결핵은 적절한 치료와 관리를 통해 예방이 가능한 질병입니다. 더욱 정확하고 안전한 검사를 위하여 설문지를 보내드리오니 작성하셔서 기관으로 제출해 주시기 바라며 지속적인 관심과 적극적인 협조를 부탁드립니다. 또한 본 기관에서도 검사 대상자들의 건강관리에 최선을 다하겠습니다. 귀댁의 가정에 건강과 행복이 가득하시기를 빕니다.

※ 기타 문의 사항은：보건실(☏             ) 또는 ○○○ 보건소(☏           )로 해주시기 바랍니다.

○  ○  ○      기 관 장

이 검사는 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제18조(역학조사), ｢결핵예방법｣ 제7조 (결핵관리 사업 등), 제9조(결핵환자등 발생 시 조치), 제10조(결핵 집단발생 시의 조치), 제19조 (전염성결핵환자 접촉자의 관리)에 의거하여 시행되며, 귀하의 정보는 ｢결핵예방법 시행령｣ 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리), ｢결핵예방법 시행규칙｣ 제9조(전염성결핵환자 접촉자 검진), 제12조(결핵예방접종), ｢감염병예방 및 관리에 관한 법률｣ 제76조의2 (정보 제공 요청 등)에 근거하여 수집됩니다. 수집된 정보는 관리사업 및 통계에서 활용되며, 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다.

<서식 80> 결핵 접촉자 조사 대상자 안내문(흉부X선 검사 대상자) 예시

결핵 접촉자 조사 대상자 안내문(흉부X선 검사 대상자)

안녕하십니까? 최근 기관 내 결핵환자가 발생하여 추가 환자가 발생하지 않도록 만전을 기하고 있습니다. 결핵은 호흡기로 전염되는 질병입니다. 발견되지 않은 추가 결핵환자를 조기에 발견･치료하여 추가적인 결핵 전파가 없도록 조치하고자 하오니 적극 협조 부탁드립니다.

1. 결핵이란?

전염성 있는 결핵환자의 대화, 기침, 재채기, 노래 등에 의해 공기 중으로 나온 결핵균이 숨을 들이쉴 때 공기와 함께 폐 속으로 들어가 감염되고 증식하여 발생하는 만성 감염병입니다. 결핵은 폐와 신장, 신경, 뼈 등 우리 몸 속 거의 대부분의 조직이나 장기에서 발병할 수 있지만, 그중에서도 ‘폐결핵’이 대부분(80~90%)을 차지합니다. 환자가 항결핵제를 복용하기 시작한 후 약 2주가 지나면 일반적으로 전염력이 거의 소실되어 일상생활이 가능하며, 항결핵제를 6~9개월 동안 꾸준히 복용하면 완치할 수 있습니다.

2. 결핵의 증상은?

결핵의 가장 대표적인 증상은 기침, 가래, 미열, 체중감소, 피로감, 식욕부진, 흉통, 호흡 곤란 등입니다. 기침은 결핵뿐만 아니라 감기나 천식, 기관지염 등 호흡기 질환의 가장 흔한 증상이어서 간과하기 쉬우나, 2주 이상 기침을 한다면 결핵의 가능성을 고려하여 가까운 의료기관 또는 보건소를 방문하여 검사받아야 합니다.

3. 흉부X선 검사는 왜 하나요?

흉부X선 검사는 결핵을 진단하기 위한 첫 번째 검사입니다. 흉부X선 검사에서 결핵이 의심되면 가래(객담)검사 등을 추가로 실시하며, 검사 결과 정상이면 결핵환자가 아닙니다.

4. 결핵 접촉자 조사에 반드시 참여해야 하나요?

결핵은 제2급 감염병으로 결핵환자와 접촉하여 감염의 위험이 높은 사람들은 검사받아야 합니다. 특히 집단생활을 하는 경우 생활 공간(교실 등)을 공유하므로 결핵환자 발생 시 접촉자들이 결핵균에 노출될 위험이 상대적으로 높아 집단 내 추가 결핵환자가 발생할 수 있으므로 접촉자조사에 참여해야 합니다.

* 결핵역학조사의 법적 근거：｢결핵예방법｣ 제10조(결핵 집단발생시의 조치), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리), ｢감염병 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제18조(역학조사).

[ 일 정 안 내 ]

	검사 종류	검사 일자
1	흉부X선 검사	0000.00.00.( ) 시간

※ 상기 일정 이후 실시되는 검사 일정은 추후 공지 드립니다.

결핵은 적절한 치료와 관리를 통해 예방이 가능한 질병입니다. 본 기관에서도 검사 대상자들의 건강관리에 최선을 다하겠습니다. 귀댁의 가정에 건강과 행복이 가득하시기를 빕니다.

※ 기타 문의 사항은：보건실(☏             ) 또는 ○○○ 보건소(☏           )로 해주시기 바랍니다.

○  ○  ○      기 관 장

이 검사는 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제18조(역학조사), ｢결핵예방법｣ 제7조 (결핵관리 사업 등), 제9조(결핵환자등 발생 시 조치), 제10조(결핵 집단발생 시의 조치), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리)에 의거하여 시행되며, 귀하의 정보는 ｢결핵예방법 시행령｣ 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리), ｢결핵예방법 시행규칙｣ 제9조(전염성결핵환자 접촉자 검진), 제12조(결핵예방접종), ｢감염병예방 및 관리에 관한 법률｣ 제76조의2 (정보 제공 요청 등)에 근거하여 수집됩니다. 수집된 정보는 관리사업 및 통계에서 활용되며, 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다.

<서식 81> 결핵역학조사 발생보고서

결핵역학조사 발생보고서
1. 지표환자 기본 정보
신고일자				2014-01-15				보고일자			2014-01-19
이름				김 질 본				주민번호			980224 - *******
성별				남				나이			15
주증상	기침			증상기간		2주		진단명			호흡기결핵
도말검사	양성+			배양검사		검사중		약제 감수성검사	검사중		유전형지문 분석검사	의뢰
발견경로	유증상			신고경로		병의원		신고기관	서울○○병원
2. 지표환자 소속 기관 정보
기관구분 1				학교				기관구분 2			고등학교
기관명				아이나고등학교
기관주소				○○시 ○○구 ○○동 ○○길 11(아이나고등학교)
학년	2			반		4		보건 담당자	이름		박오송
기타구분									연락처		043-719-0000
3. 지표환자 가족 정보
순번		관계	성명		연령		성별			연락처
4. 메모
순번		제목					내용

<서식 82> 결핵역학조사 종료보고서

결핵역학조사 종료 보고서

1. 조사 개요

1) 지표환자 신고일
2) 지표환자 보고일
3) 현장조사 형태
4) 현장조사일
5) 발생 개요

2. 조사 기관 정보

1) 기관 구분
2) 기관명
3) 기관 주소
4) 기관 규모	기관 전체 인원
	결핵환자 소속부서 인원
5) 기관 특징

3. 지표환자 정보

사례	환자명	성별 /나이	직업 구분	진단명	신고일	주증상 (기간)	기족력/ 과거력	흉부 X선 검사	결핵균검사		특 이 사 항	업무종사일시제한	유전형 검사 유무	DNA TYPE
									도말	음성
									PCR	음성
									Xpert	양성
									배양	양성
									약제 감수성	감수성

4. 조사 범위

1) 지표환자 전체 전염성 추정기간
2) 해당기관 접촉자 조사 범위 선정 기간
3) 조사대상	□	밀접접촉자：	소속		인원
	□	일상접촉자：	소속		인원

5. 조사 결과

1) 수검 대상자

□

결핵：총 수검대상자(

명

)

□

잠복결핵감염：총 수검대상자(

명

)

2) 결핵검진

□

검사일：        년           월          일

□

수검자：                  명 (                    %)

□

결과：

･미검：         명  ･정상：       명  ･결핵경증：       명  ･결핵중증：         명

･의사결핵：     명  ･비활동성결핵：          명  ･기타：          명

□

기타사항：

3) 잠복결핵감염검진

검사 방법：

구분		검사일	대상자	수검자	결과			잠복결핵진단자수 (%)	치료
					양성(P)	음성(N)	불명
1차	TST 1차		명	명	명(%)	명(%)	명(%)	명(%)	대상： 명 치료： 명 미치료： 명
	IGRA		명	명	명(%)	명(%)	명(%)
	TST 2차		명	명	명(%)	명(%)	명(%)
	Repeated IGRA		명	명	명(%)	명(%)	명(%)

4) 추적검사

흉부X선 검사
	검사일		수검자수		결과	미검		정상		결핵경증				결핵중증
						의사결핵			비활동성결핵				기타

6. 기타 사항

언론보도
민원

작성일：    년   월   일
작성자：

[종료보고서 항목별 작성 요령]

1. 조사 개요

〇 질병보건통합관리시스템상 지표환자의 신고일, 보고일, 현장조사 형태, 현장조사일을 기재합니다. 지표환자가 여러 명일 경우 행을 추가하여 작성합니다.

〇 발생 개요는 현장조사 후 종료보고서 작성 시점까지 추가된 내용에 대해 기술합니다.

2. 조사 기관 정보

〇 현장조사서를 참조하여 조사 기관정보를 기재합니다.

3. 지표환자 정보

〇 현장조사서를 참조하여 지표환자 정보를 기재하며 결핵균검사 중 약제감수성, 업무종사 일시제한 여부(기간), 유전형검사 의뢰 여부 추가로 기재합니다.

4. 조사 범위

〇 지표환자 전염성 강도에 따른 전염성 추정 기간 상세 일자 및 기간을 표기합니다.

〇 조사대상은 밀접접촉자 및 일상접촉자를 나누어 작성하며 소속, 인원을 기입합니다.

5. 조사 결과

〇 차수별로 조사결과 표를 작성합니다.

〇 수검 대상자에 조사 대상자 중 결핵 및 잠복결핵감염 검사 각각 수검 대상자를 표기합니다.

〇 결핵 검사 결과는 검사일, 실제 수검자 인원수를 기입하며, 검사 결과는 정상 및 결핵의심으로 구분하여 기재합니다. 결핵의심자 발생 시 상세 소속, 지표환자와의 관계 등 상세설명을 작성합니다.

〇 잠복결핵감염검사는 검사 방법, 검사일, 실제 수검 인원수를 입력하며, 검사 결과는 양성/음성으로 구분하여 기재합니다. 잠복결핵감염검사 치료는 양성자 중 치료 대상자 및 동의자를 구분하여 작성합니다.

〇 추적검사는 흉부X선 검사일, 실제 수검 인원수, 검사 결과를 차수별로 작성합니다.

6. 기타사항

〇 기관 역학조사 중 언론보도에 노출되거나 민원이 발생한 경우 상세히 기술합니다.

<서식 83> 결핵역학조사 중점사례 보고서

결핵역학조사 중점사례 보고서

1. 발생 개요

<지표환자 정보>

- 결핵 신고일, 발견 경로, 결핵 검사 결과, 치료시작일, 내성여부 등

- 과거 결핵 발병 여부, 과거 검진 이력 등

- 국적, 직업정보, 근무기간 등

구분	신고일	성별/ 나이	신분	발견 경로	결핵 과거력	진단명	주증상	흉부X선 공동	도말	TB-PCR (Xpert)	배양	기타
지표	ʼ19.11.1	남/50	교사	검진	무	폐결핵	기침,가래 (ʼ19.10.11∼)	유	양성	양성	양성	･ʼ17년부터 근무
추가	ʼ19.11.10	여/15	학생	접촉자 조사	무	폐결핵	무	무	음성	음성	검사중	･ʼ17년 학생 검진 정상

2. 그간의 조치사항

현장조사 일시

기관명 : ○○○○○

기관 현황：학생 500명, 교직원 50명

접촉자 범위：총 280명(학생 250명, 교직원 30명)

* 수업담당 학급 학생, 동일 교무실 사용 및 회의 참석 교직원

결핵검사：280명 대상 흉부X선 검사(11.3) 결과 추가환자 1명 발견

1차 잠복결핵감염검사：280명 대상 IGRA검사(11.4) 결과 20명 양성(7.1%)

* 학생 15명(6.0%), 교직원 5명(16.7%)

3. 향후계획

2차 잠복결핵감염검사 일정

추적 흉부X선 검사 일정

결핵균 유전형 검사 의뢰 일정

추가환자 배양검사 결과에 따라 검사 확대 시행 등

4. 기타 사항

언론보도 및 민원 등

<서식 84> 소아청소년 접촉자 진료 의뢰서 예시(의료기관 공문발송용)

소아청소년 접촉자 진료 의뢰서(의료기관 공문 발송용)
1. 지표환자 소속 기관 정보
기관 규모 및 형태	약 100평 규모의 2층 어린이집, 전체 80명 정원
2. 지표환자 정보
약제감수성 검사결과		검사 중
접촉자 조사 대상자의 접촉 강도		□ 밀접		□ 일상
3. 의뢰기관(담당 보건소)
관할 보건소	OO시 OO구 보건소	담당자	박오송
		전화번호	000-000-0000
4. 수신기관
의료기관	ㅇㅇㅇ병원	진료과	소아청소년과
		이름	전문의 ㅇㅇㅇ

□ 원활한 역학조사를 위해 신속한 검사 진행 및 즉시 결과 회신을 요청합니다.

□ ｢결핵 진료지침｣ 및 ｢국가결핵관리지침｣에 따른 검사, 진단 및 치료를 요청합니다.

□ 사전에 선정된 조사 대상자에 한하여 협의된 검사 항목에 대해서만 지원이 가능합니다.

□ 제공 정보의 내용과 활용 범위：귀하의 정보는「개인정보보호법」,「의료법」,「결핵예방법」의 비밀준수의 의무에 따라, 결핵예방법에 따른 국가결핵관리사업의 범위 내에서만 활용되며, 그 외의 용도로 절대 제공･활용되지 않습니다.

○ 제공처：관할 보건소, 질병관리청, 질병관리청 결핵관리사업 위탁수행기간 (단체검진의 경우 소속 기관에 검사 실시 여부만을 제공)

○ 제공 정보의 내용：개인식별정보(이름, 주민등록번호, 이동전화번호, 직업 등) 및 검진･치료정보(잠복결핵감염 검진･치료 결과 등)

○ 활용 범위：결핵 및 잠복결핵감염 예방･관리(예방교육, 상담, 건강관리를 위한 서비스 제공) 및 사업 평가

○ 활용 근거：｢결핵예방법｣ 제6조(결핵통계사업), 제7조(결핵환자관리사업 등), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리) 및 같은 법 시행령 제14조 (민감정보 및 고유식별정보의 처리)

○  ○  ○  보  건  소

<서식 85> 의료기관 결핵 접촉자 조사서

의료기관 결핵 접촉자 조사서

1. 조사자정보

기관명	O O 대학병원	소속	O O O과	이름	O O O	연락처	00-000-0000

2. 환자 정보

기관명	O O 대학병원	이름	O O O	성별/나이	여/28	주증상(기간)	기침(3주)
진단명	폐결핵	진단일	2017.1.5	입원일	해당 없음	업무종사 일시제한일	2017.1.5
접촉자 조사 범위 선정 기간		2016.10.12.~ 2017.1.4		직종	간호사	근무부서	소화기내과 병동(A병동)
발생 경위		주증상, 증상시작일, 증상기간 등의 진단 경위를 시간순으로 기재 가족력, 과거력, 기저질환 유무 기재 이전 검사 이력: (예) 2023년 직장검진 검사 결과 정상

3. 접촉자 정보

구분	접촉시간	접촉자수	대상
밀접접촉자	4시간/주	10명	소화기 내과 A병동 간호사
일상접촉자	1시간/주	2명	소화기 내과 A병동 보조인력

4. 접촉자 조사 계획

접촉자 구분	인원	검사 방법	검사 사유
소화기 내과 A병동 간호사	10	흉부X선 검사, repeated IGRA	지표환자와 동일 부서 근무(인수인계 실시, 매주 conference 함께 참석)
소화기 내과 A병동 보조인력	2	흉부X선 검사	지표환자와 동일 부서 근무

5. 접촉자 명단 서식

기관명	신분	소속	병동	호실	기타	이름	주민번호	나이	접촉강도
00대학병원	2	**과	A		수간호사	이가나	123456-7890123	45	1
00대학병원	2	**과	A		간호사	김다라	123456-7890124	28	1
00대학병원	2	**과	A		간호사	최마바	123456-7890125	29	1
00대학병원	2	**과	A		간호사	김일번	223456-7890123	30	1
00대학병원	2	**과	A		간호사	박이번	223456-7890124	29	1
00대학병원	2	**과	A		간호사	최삼번	223456-7890125	30	1
00대학병원	2	**과	A		간호사	정일번	223456-7890125	38	1
00대학병원	4	**과	A		보조원	홍이번	223456-7890125	50	2
00대학병원	4	**과	A		보조원	주삼번	223456-7890125	48	2

* 신분：1-의사, 2-간호사, 3-간호조무사, 4-방사선사, 5-임상병리사 6-물리치료사,
7-기타의료종사자, 8-환자, 9-기타의료기관종사자  * 접촉강도：1-밀접, 2-일반

* 접촉자 명단 서식은 엑셀파일로 저장하여 작성하시어 붙임파일로 회신

6. 접촉자 조사 결과

기관명	이름	흉부X선		TST		IGRA		최종진단
		초회	추적	1차	2차	초회	연속	정상/활동성결핵 /잠복결핵감염
		18.1.9	18.4.3	. .	. .	18.1.9	18.3.16
00대학병원	이가나	정상	결핵의심	-	-	1.478	-	활동성결핵
00대학병원	김다라	정상	정상	-	-	0.244	2.327	잠복결핵감염
00대학병원	최마바	정상	정상	-	-	0.123	0.133	정상

7. 잠복결핵감염자 관리 결과

기관명	이름	과거력		키	몸무게	LTBI치료		LTBI 치료방법	치료 시작일	치료 완료여부	퇴록일
		TB	LTBI			동의	거부
00대학병원	김다라	없음	없음					3HR	2018.3.1	완료	2018.5.31
00대학병원	박이번	없음	없음					3HR	2018.3.1	중단/간기능이상	2018.4.1

* LTBI치료방법：9H, 4R, 3HR

* 치료완료여부：완료, 중단/비협조, 중단/간기능이상, 중단/피부이상, 중단/혈소판이상, 중단/기타, 미확인(전출 등)

<서식 86> 잠복결핵감염 치료자 전원 협조 요청서(공문 발송용)

잠복결핵감염 치료자 전원 협조 요청서(공문 발송용)

1. 잠복결핵감염 치료 대상자 기본 정보

이 름				생년월일
연락처				기관명
키				몸무게
흉부X선 검사		검사일			결과
잠복결핵감염검사	□ TST	1차 TST	실시일		2차 TST	실시일
			결과	㎜		결과	㎜
	□ IGRA	초회 IGRA	실시일		연속 IGRA	실시일
			결과	IU/mL		결과	IU/mL
	□ TST/IGRA 병합	TST	실시일		IGRA	실시일
			결과	㎜		결과	IU/mL

2. 지표환자 기본 정보

신고일	ʼ18.9.1.	진단명	폐결핵	약제감수성검사	검사 중

3. 잠복결핵감염 치료 정보

치료 시작일	. . .	치료방법	9H ( ), 3HR ( ), 4R ( )

4. 전원사유

대상자에 대한 소견 (기저질환, 특이사항 등 기재)

※ 잠복결핵감염자 관리기록표, 치료 관련 검사 결과지(치료 전･후) 등 첨부

우리 기관에서 치료 중인 대상자에 대한 자료를 첨부하오니 참고하시어

잠복결핵감염 치료를 완료할 수 있도록 협조 부탁드립니다.

○   ○   ○  보  건  소

<서식 87> 잠복결핵감염자 관리기록표(집단시설 접촉자 조사)

•

•

잠복결핵감염자 관리기록표
집단시설명		시도		보건소		국적		등록번호
등록일자	. . .
성명		주민등록번호		나이	세	성별	□남 □여	키	cm	기저질환	□무 □유( )
몸무게	kg	접촉강도	□밀접 □일상
주소		연락처		보호자	성명		등록 구분	□ 신규 □ 중단 후 재등록 □ 전입 □ 기타
연락처
기관구분/신분		과거력
가족력
비씨지	TST	IGRA ( □ELISPOT, □ELISA )	처방법	□9H □4R □3HR
접종	반흔	1차 검사일 년 월 일	2차 검사일 년 월 일	1차 검사일 년 월 일	2차 검사일 년 월 일
□유(□피내 □경피), □무	□유,□무	mm	mm	□ SFCs, □ IU/mL	□ SFCs, □ IU/mL
흉부 X-선 검사	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	지표 환자 약제 내성	□무 □유 1.H 2.R 3.H&R 4.기타( )
□정상 □결핵의심 □비활동성결핵 □ 기타	□정상 □결핵의심 □비활동성결핵 □ 기타	□정상 □결핵의심 □비활동성결핵 □ 기타	□정상 □결핵의심 □비활동성결핵 □ 기타
간기능 및 혈소판	초회	추적
1차	2차	3차	4차
검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일
AST： ALT：	Bilirubin： BUN/Cr：	AST： ALT：	Bilirubin： BUN/Cr：	AST： ALT：	Bilirubin： BUN/Cr：	AST： ALT：	Bilirubin： BUN/Cr：	AST： ALT：	Bilirubin： BUN/Cr：
PLT：	PLT：	PLT：	PLT：	PLT：
투약예정일	투약일	INH	RIF	기타	수령자인	의사지시 및 관리사항	의사서명
. . .	. . .
. . .	. . .
. . .	. . .
. . .	. . .
퇴록사유：1. 완료 ( 년 월 일) 2. 중단 ( 년 월 일) 3. 전출 ( 년 월 일, 보건소) 4. 이환(결핵환자) ( 년 월 일) 5. 기타

<서식 88> 기숙사 입소자 학생 결핵검진 관리표

•

2026 국가결핵관리지침

PART ⅩⅣ  . 부 록

ⅩⅢ

결 핵

ⅩⅣ

부 록

붙 임

•

◦시･도명(담당자/연락처)

구분		기숙사 현황							흉부X선 검진 현황
		기숙사 설치 기관명 및 기관수	전체 입소자 수(명)			대상인원 수(명) (입소자 수)			검진자 수(명)			유소견자 수(명)			*결핵환자 (최종진단결과) 수 (명)			비고
			계	내국인	외국인	계	내국인	외국인	계	내국인	외국인	계	내국인	외국인	계	내국인	외국인
O O 시 도	소계	8
	중학교 계	2
	고등학교 계	2
	대학교 계	2
	기타학교 계	2
O O O 보 건 소	중학교	○○중학교
	중학교	○○중학교
	고등학교	○○고등학교
	고등학교	○○고등학교
	대학교	○○대학교
	대학교	○○대학교
	기타학교	○○학교
	기타학교	○○학교
* 결핵환자 수：결핵환자의 최종검진결과가 나오지 않은 대상자는 우측 비고란에 현재 추적검사 및 관리 진행 상태를 기재 (예：1명 가래(객담)검사 진행 중)

<서식 89> 결핵검진 결과서(공공보건포털 온라인 발급용 서식)

결핵검진 결과서

원본확인문서번호：00000000

용 도：제출용

성        명：홍길동

주민등록번호：880103-1******

주        소：00도 00시 00구 00번길 000

검 진 일 자：0000년  0월  0일

판 정 일 자：0000년  0월  0일

아래와 같이 검사를 실시하였음.

검사명	검사항목	검사결과	판정 결과
흉부 [Chest PA]	흉부 [Chest PA] 촬영번호：000000	특이소견 없음	정상

상기와 같이 진단함.

0000년   0월   0일

진단의사 면허번호：000000

의 사 명：000

○ ○ ○ 보건소장	직인

00도 00시 00구 00번길 00보건소

<서식 90> 잠복결핵감염 검진 안내문(보건소→검진대상자)

잠복결핵감염 검진 안내문

<1/2>

□ 잠복결핵감염이란?

▶ 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)에 감염되어 있지만 현재 결핵이 발병하지 않은
상태입니다.

▶ 잠복결핵감염은 결핵과는 다르게 증상이 없고, 몸 밖으로 결핵균이 배출되지 않아 다른 사람에게 결핵균을 전파하지 않습니다.

따라서 잠복결핵감염자에 대하여 ‘업무 종사 일시제한, 취업 거부’ 등 사회격리 규제가 불필요하므로 (｢결핵예방법｣ 제13조), 이로 인하여 차별하거나 불이익을 받지 않습니다.

< 잠복결핵감염과 결핵의 비교 >

구 분	잠복결핵감염	결핵
증상 유무	전혀 없음	2주 이상 기침, 발열, 수면 중 식은땀, 가슴통증(흉통), 체중감소, 피로, 식욕감퇴, 객혈 등의 증상이 하나 이상 나타나며, 초기에는 증상이 없을 수도 있음
전염성 여부	전혀 없음	(전염성결핵인 경우) 기침이나 대화를 통해 공기 중으로 전파 * 결핵은 6개월 이상 치료하면 완치가 가능하며, 치료 시작 후 약 2주가 경과하면 전염력이 소실됨
환자 여부	환자 아님	환자
신고 의무	해당 없음	법적 의무 * ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제11조(의사등의 신고), 제12조(그 밖의 신고의무자) 및 ｢결핵예방법｣ 제8조(의료기관등의 신고의무)

□ 잠복결핵감염의 진단과 치료

▶ 잠복결핵감염은 결핵균의 감염 여부와 균의 활동성 여부를 확인한 후에 최종 진단합니다.

<2/2>

▶ 잠복결핵감염자는 면역력이 약해지면 결핵으로 발병할 수 있어, 적절한 검진과 치료를 통하여 결핵 발병을 사전에 예방하는 것이 중요합니다. (결핵균 감염자의 약 10%가 평생에 걸쳐 결핵으로 발병)

▶ 전문가의 권고에 따라 잠복결핵감염 치료를 완료하면 결핵으로 발병하는 것을 60~90% 예방할 수 있습니다.

▶ 잠복결핵감염 치료는 1~2가지 항결핵제를 3~9개월간 복용합니다.

□ 생활 속 결핵예방 수칙

▶ 결핵은 결핵균이라는 세균에 의해서 발생하는 감염병(전염병)입니다. 전염성결핵환자가 말을 하거나, 기침 또는 재채기를 할 때 결핵균이 공기 중에 나와 있다가 다른 사람이 숨을 쉴 때 공기와 함께 몸속으로 들어가면서 전염됩니다. 이 때 다른 사람의 몸속으로 들어간 결핵균은 숨어 있다가 면역력이 떨어지면 활발하게 증식하면서 결핵을 일으킵니다.

▶ 다음은 생활 속 결핵예방 수칙입니다.

<서식 91> 잠복결핵감염 검진 및 개인정보 수집・이용(잠복결핵감염 검진) 동의서(검진대상자→보건소)

잠복결핵감염 검진 및 개인정보 수집・이용(잠복결핵감염 검진) 동의서

대상자 정보	성 명		휴대폰번호
	주민등록번호	- ※ 결핵예방법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)
	주 소
	소속기관 구분	□ 의료기관 □ 산후조리원 □ 아동복지시설 □ 어린이집 □ 유치원 □ 초등학교 □ 중학교 □ 고등학교 □ 기타 ( )
	소속기관명	(소재지： 시･도 시･군･구)
	직 군	예) 교사, 사무직원, 의사, 간호사, 간호조무사 등

* 해당사항에 표시하여 주시기 바랍니다.

사전 문진표

과거 결핵 및 잠복결핵감염 치료 이력

□ 결핵으로 치료 중이거나 치료 받은 적이 있다.

(체크한 경우)        년도 치료 완료

□ 잠복결핵감염으로 치료 중이거나 치료 받은 적이 있다.

(체크한 경우)        년도 치료 완료

과거 잠복결핵감염 검진실시이력

□ 없음                 □ 있음

(있음에 체크한 경우)        년도 검진

주사 공포증(Needle Shock) 으로 기절한 경험

□ 없음                 □ 있음

[안내 사항]

- 검진 결과의 통보 방법：검진 결과는 검사 후 30일 이내에 휴대폰 문자메시지 등으로 개별적으로 알려드리며, 동의없이 제3자에게 제공하지 않습니다.

- 검진 결과를 문자메시지 등으로 통보하므로 본인의 연락처를 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

○○○보건소는 결핵 및 잠복결핵감염 예방･관리를 위해 개인정보를 수집하고 있습니다.

□ 개인정보 수집･이용 동의

항목	수집목적	보유･이용기간
성명, 휴대폰번호, 주소, 소속기관정보, 직군	결핵 및 잠복결핵감염 예방･관리(예방교육, 상담, 건강관리를 위한 서비스 제공) 및 사업 평가	준영구

○ 수집 동의 및 불이익 : 동의를 거부할 수 있으며, 개인정보 수집･이용 동의를 거부하실 경우 잠복결핵감염 검진을 실시할 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	항목	수집목적	보유･이용기간
질병관리청	성명, 휴대폰번호, 주소, 소속기관정보, 직군	잠복결핵감염 검진･치료관리 및 확인서 발급을 위한 시스템 제공	준영구

○ 제공동의 및 불이익：동의를 거부할 수 있으며, 개인정보 제공 동의를 거부하실 경우 보건소에서 발급하는 잠복결핵감염 검진 확인서 발급에 제한이 발생합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

본인은 잠복결핵감염 검진을 받음에 동의합니다.

년    월    일

성 명：_________________(서명)

<서식 92> 잠복결핵감염 검진 확인서(보건소→수검자 요청 시)

잠복결핵감염 검진 확인서

□ 수검자 정보
성 명		생년월일	YYYY/MM/DD
성 별	□ 남 □ 여	전화번호
□ 수검 정보
검진기관명1)		검진일	YYYY/MM/DD

잠복결핵감염 검진을 위와 같이 받았음을 확인합니다.

년    월    일

○ ○ ○ 보건소장2)	직인

주：1. 검진을 실시(주관)한 보건소명을 기재함.
2. 확인서를 발급하는 보건소명을 기재함.

*  이 검진확인서는 「결핵예방법」제11조 및 동법 시행규칙 제4조에 의한 의무 검진 대상자의 검진여부를 확인하는 용도 등으로 사용할 수 있으며, 수검 지역 관계없이 모든 보건소에서 발급할 수 있음.

<서식 93> 단체 잠복결핵감염 검진 확인서<기관용>(보건소→검진대상기관)

단체 잠복결핵감염 검진 확인서 <기관용>

귀 기관의 직원을 대상으로 실시한

잠복결핵감염 검진 결과를 다음과 같이 알려드립니다.

※ 개인별 검사결과는 본인에게 개별 통보하며, 기관에는 아래 정보 이외에는 제공하지 않습니다.

□ 대 상 기 관：
□ 검 진 기 간：	년 월 일 ∼ 년 월 일
□ 검 진 기 관：
□ 수 검 자 수：
□ 수검자 명단：

성명	생년월일	성별	연락처	수검일

□ 단체 검진결과

기관명	수검자 수	양성자 수
* 수검자 수 및 양성자 수를 통해 개인별 검사 결과가 식별 가능한 경우 기재하지 않음

※ 잠복결핵감염자는 외부로 결핵균을 배출하지 않아 다른 사람에게 전파하지 않으므로, ｢결핵예방법｣ 제13조에 의거하여 ‘업무 종사 일시제한, 취업거부 등’사회격리 규제가 불필요하며, 이로 인하여 차별하거나 불이익을 주는 경우 ｢결핵예방법｣ 제32조 등의 관련 법령에 따라 처벌 받을 수 있습니다.

잠복결핵감염자의 약 10%가 평생에 걸쳐 결핵으로 발병할 수 있기 때문에 적절한 치료를 통하여 결핵 발병을 사전에 예방하는 것이 중요하며, 잠복결핵감염 치료는 결핵으로 발병하는 것을 60~90% 예방할 수 있습니다.

년 월 일
○ ○ ○ 보건소장	직인

주: 1. 이 확인서는 당해연도 보건소에서 기관 대상 단체 검진사업을 실시한 경우 발급 가능함.
(기관장이 직원・종사자의 수검 여부를 확인할 목적으로 발급하지 않도록 주의)

2. 발급 시 ｢의료법｣에 따른 정보 누설금지, 기록 열람 조건 등이 선결되어야 하며, ｢개인정보 보호법｣에 따른 개인정보, 민감정보, 고유식별정보 등의 제3자 제공과 관련한 법적인 문제 소지가 없도록 처리되어야 함.

<서식 94> 잠복결핵감염 검진 결과서<개인용>(보건소→수검자)

잠복결핵감염 검진 결과서

귀하의 잠복결핵감염 검진 결과를 다음과 같이 알려드립니다.

□ 대상자 정보
성명
생년월일
성별
□ 잠복결핵감염 검진 결과
①초회 검사		(실시일： )
검사방법 및 결과		□ 양성 □ 음성 □ 판독불가
		□ TST ( )
		□ IGRA (TBAg-Nil： Nil： TBAg： Mitogen： TBAg2-Nil： TBAg2： )
②추가 검사		(실시일： ) * 2단계 TST 또는 TST/IGRA병합검사 시 사용
검사방법 및 결과		□ 양성 □ 음성 □ 판독불가
		□ TST ( )
		□ IGRA (TBAg-Nil： Nil： TBAg： Mitogen： TBAg2-Nil： TBAg2： )
□ 흉부X선 검사
검사일
검사결과
□ 최종 진단 □ 진료 소견		□ 정상 □ 잠복결핵감염 □ 결핵

년    월    일

○ ○ ○ 보건소장	직인

주：1. 이 결과서는 잠복결핵감염 검진을 받은 수검자 본인에게만 발급하며, 본인 외 제3자(기관장 등)에게 발급 불가함.
2. 또한 본 결과서는 잠복결핵감염 검진을 실시(주관)한 보건소에서만 교부할 수 있음.

<서식 95> 잠복결핵감염 치료 안내문(보건소→치료대상자)

잠복결핵감염 치료 안내문

(1/2)

잠복결핵감염은 결핵균이 우리 몸에 있지만 활동을 하지 않는 상태로 결핵의 증상이 없고 다른 사람에게 전파를 시키지 않습니다. 다만, 잠복결핵감염 상태에서 면역력이 떨어지면 결핵으로 발병할 가능성이 높기 때문에 치료를 권장하며 약제를 복용하면 결핵으로 발병하는 것을 약 60-90% 예방할 수 있습니다.

잠복결핵감염 치료를 시작하게 되면, 정기적으로 병원을 방문하여 치료를 받아야 하며 매일 꾸준히 약을 복용하여야 합니다. 치료 중 부작용이 나타나면 스스로 약을 끊지 말고 치료기관에 연락(내원)하여 적절한 조치를 받도록 합니다. 자세한 잠복결핵감염 치료 절차 및 방법은 아래의 내용을 참고하여 주시기 바랍니다.

‣ 치료 전 병력 확인 및 검사

- (병력확인) 담당의사가 치료여부를 확인하기 위해 질병이나 복용 중인 약제를 확인합니다. 특히, 과거 간질환이나 간기능 이상, 간염력 등이 있는 경우 치료결정에 중요한 정보이므로 반드시 담당의사에게 알려주시기 바랍니다.

- (사전검사) 부작용 발생을 최소화하기 위하여 치료 전 혈액검사를 받게 됩니다.
(간기능검사, 일반혈액검사, 신기능검사 등)

‣ 치료 방법과 주기적 검사

- (치료요법)

치료 요법		복용 기간 (횟수)	복용 주기
4개월 리팜핀	(4R)	4개월 (120회)	매일
3개월 이소니아지드 + 리팜핀	(3HR)	3개월 ( 90회)	매일
9개월 이소니아지드	(9H)	9개월 (270회)	매일

- (치료방법) 일반적으로 항결핵약제를 3∼4개월(최대 9개월) 처방받아 복용하게 됩니다. 개인별 검사결과 및 건강상태 등을 고려하여 치료요법을 담당의사가 결정하며, 약제는 일반적으로 1개월 분량으로 처방 받습니다.

- (모니터링) 치료경과를 확인하기 위하여 주기적으로 치료기관을 방문하여 담당의사의 진료를 받게 됩니다.

(2/2)

‣ 치료 부작용

- 잠복결핵감염 치료제는 대부분 안전하다고 알려져 있지만 일부 부작용을 유발할 수도 있습니다. 약을 처음 먹을 때는 속이 불편하거나 메스꺼울 수 있지만, 대부분은 시간이 지나면서 좋아집니다. 만약 속 불편함이 심하거나 다른 부작용이 생기면, 스스로 약을 끊지 말고 치료기관에 연락(내원)하여 적절한 조치를 받도록 합니다. 필요하면 의사가 약을 바꾸거나 치료 방법을 조정할 수 있습니다.

- 발생 가능한 부작용

약 제		부 작 용
이소니아지드 (Isoniazid)		손, 발 저림, 피부발진, 가려움증, 구역, 구토, 설사, 복통 황달(피부 또는 눈)
리팜핀 (Rifampin)		피부발진, 가려움증, 독감 증상(고열, 오한, 어지럼증, 호흡곤란 등), 구역, 구토, 설사, 복통, 황달(피부 또는 눈) * 리팜핀 복용 후 소변이나 땀, 눈물이 붉게(오렌지색) 변할 수 있으나 약제가 몸에서 대사된 후 부산물이 배출되는 정상적인 과정

※ 부작용 발생 시 연락처：00000 보건소 (☎ 000-0000)
(반드시 연락 가능한 보건소 연락처를 기재하여 안내)

※ 복약관련 주의사항

- 잠복결핵감염 치료의 최대 효과를 내기 위해서 항결핵약제는 의사의 지시에 따라 정해진 시간에 규칙적으로 복용하는 것이 중요합니다. 만약 정해진 복용시간에 복용하지 못한 경우라도 하루 중 점심이나 저녁 식전에라도 복용하여 매일 빠지지 않고 드시는 것이 좋습니다.

- 리팜핀을 드시는 경우에는 고지방식사에 의해 약의 흡수가 억제될 수 있으므로 식사 30분 전 혹은 식사 2시간 후와 같이 공복 시에 복용하는 것이 좋습니다. 리팜핀 이외의 항결핵약제를 드시는 경우라도 약물의 최대 효과를 내기 위해서 부작용이나 별도의 사유가 없다면 결핵약을 아침에 드시는 것이 좋습니다.

<서식 96> 잠복결핵감염 치료 의뢰서(보건소→의료기관, 잠복결핵감염 치료 의뢰 시)

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제4호서식] 사용

※ 참고 - 요양급여의뢰서

- 잠복결핵감염 치료 대상자가 상급종합병원에서 치료를 받고자 하는 경우 보건소 또는 상급종합병원이 아닌 의료기관에서 발급한 요양급여의뢰서를 반드시 제출해야 함
(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제2조)

- 적절한 요양급여를 위해 다른 요양기관으로 의뢰하는 경우 교부하여야 함
(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제6조)

- 요양급여의뢰서는 무상으로 교부함

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제2조(요양급여의 절차)

① 요양급여는 1단계 요양급여와 2단계 요양급여로 구분하며, 가입자 또는 피부양자(이하 "가입자 등"이라 한다)는 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받아야 한다.

② 제1항의 규정에 의한 1단계 요양급여는「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원(이하 "상급종합 병원"이라 한다)을 제외한 요양기관에서 받는 요양급여(건강진단 또는 건강검진을 포함한다)를 말하며, 2단계 요양급여는 상급종합병원에서 받는 요양급여를 말한다.

③ 제1항 및 제2항의 규정에 불구하고 가입자등이 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 상급종합 병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있다.

1. 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우

2. 분만의 경우

3. 치과에서 요양급여를 받는 경우

4.「장애인복지법」제32조에 따른 등록 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료･운동 치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우

5. 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우

6. 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우

7. 혈우병환자가 요양급여를 받는 경우

④ 가입자등이 상급종합병원에서 2단계 요양급여를 받고자 하는 때에는 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사소견이 기재된 건강진단･건강검진결과서 또는 별지 제4호서식의 요양급여의뢰서를 건강보험증 또는 신분증명서(주민등록증, 운전면허증 및 여권을 말한다. 이하 같다)와 함께 제출 하여야 한다.

□ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제4호서식]

[별지 제4호서식]			(앞면)
요양급여의뢰서
건강보험증번호(사업장기호)
가입자 또는 세대주	성명			주민등록(관리)번호
환자	성명			주민등록(관리)번호
주소	(전화： )
상병명					상병분류기호
진료기간	. . .~ . . .				진료구분		1. 입원 2. 외래
환자상태 및 진료소견 (구체적으로 기술)	(뒷면 계속)
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제6조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 요양급여를 의뢰합니다. 년 월 일 요양기관 기호： 소재지： 대표자： [인] 담당의사 성명： (서명 또는 인) 요양기관대표자 귀하
주：1. 이 요양급여의뢰서는 요양급여를 행함에 있어 적절한 요양급여를 위하여 다른 요양기관으로 의뢰하는 경우에 담당의사로부터 무상으로 교부됩니다. 2. 환자상태 및 진료소견란에는 현증상, 검사, 투약 등 주요진료내용을 구체적으로 기재하기 바라며, 해당란이 부족한 때에는 뒷면을 활용하기 바랍니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷면)

환자상태 및 진료소견

<서식 97> 잠복결핵감염자 관리기록표

•

•

잠복결핵감염자 관리기록표
시도		보건소		국적		등록번호
등록일자	. . .
성명		주민등록번호		나이	세	성별	□남 □여	키	cm	기저질환	□무 □유( )
몸무게	kg
주소		연락처		보호자	성명		등록 구분	□ 신규 □ 중단 후 재등록 □ 전입 □ 기타
연락처
직업	□교직원 □보건의료인 □학생 □군인 □항공기 객실승무원 □이･미용업 □식품접객업 □선원(원양) □기타( )	집단시설명		과거력
가족력
비씨지	TST	IGRA ( □ELISPOT, □ELISA )	치료방법	□9H □4R □3HR □3HP
접종	반흔	1차 검사일 년 월 일	2차 검사일 년 월 일	1차 검사일 년 월 일	2차 검사일 년 월 일
□유(□피내 □경피), □무	□유,□무	mm	mm	□ SFCs, □ IU/mL	□ SFCs, □ IU/mL
흉부 X-선 검사	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	지표 환자 약제 내성	□무 □유 1.H 2.R 3.H&R 4.기타( )
□정상 □결핵의심 □비활동성결핵 □타질환 □판독불능	□정상 □결핵의심 □비활동성결핵 □타질환 □판독불능	□정상 □결핵의심 □비활동성결핵 □타질환 □판독불능	□정상 □결핵의심 □비활동성결핵 □타질환 □판독불능
간기능 및 혈소판	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일
AST： ALT：	Bilirubin： BUN/Cr：	AST： ALT：	Bilirubin： BUN/Cr：	AST： ALT：	Bilirubin： BUN/Cr：	AST： ALT：	Bilirubin： BUN/Cr：	AST： ALT：	Bilirubin： BUN/Cr：
PLT：	PLT：	PLT：	PLT：	PLT：
투약예정일	투약일	INH	RIF	Rpt	기타	수령자인	의사지시 및 관리사항
. . .	. . .
퇴록사유：1. 완료( 년 월 일) 2. 중단( 년 월 일) 3. 전출( 년 월 일, 보건소) 4. 이환(결핵환자)( 년 월 일) 5. 기타

<서식 98> 잠복결핵감염 치료 확인서(치료자 요청 시, 병역판정검사 대상자용)(보건소→치료자)

•

2026 국가결핵관리지침

PART ⅩⅣ  . 부 록

ⅩⅢ

결 핵

ⅩⅣ

부 록

붙 임

•

잠복결핵감염 치료 확인서

치료자 정보

성   명

생년월일

YYYY/MM/DD

성   별

□ 남   □ 여

전화번호

치료 정보

치료기관명

담당의사명

관리보건소명

관리보건소

연락처

치료시작일

YYYY/MM/DD

치료 종료
예정일

YYYY/MM/DD

치료 경과

□ 치료 중  □ 치료 완료  □ 치료 중단(중단 사유：      )

년   월   일

○ ○ ○ 보건소장	직인

<서식 99> 잠복결핵감염 치료 부작용(경증) 보고서(보건소 → 질병관리청)

잠복결핵감염 치료 부작용(경증) 보고서

년   월   일

대상자 정보	이름		주민등록번호					성별			(남, 여)
	사업구분		주민등록상 주소					연락처
잠복결핵감염 치료	치료시작일	(YY.MM.DD)	치료요법			□ 3HR		□ 4R			□ 9H
	치료중단일	(YY.MM.DD)	투여용량			□ INH ㎎			□ RFP ㎎
부작용 관련 정보	증상발현일	(YY.MM.DD)	투약 시작 (즉시, 시간 / 일) 후에 발현
	증상종료일	(YY.MM.DD)	증상지속기간 (시간, 일, 주, 개월)
	주 증상	□ 발열			□ 두통				□ 전신 쇠약감
		□ 발진			□ 소양감				□ 복부 불쾌감
		□ 오심			□ 구토				□ 설사
		□ 간효소 수치 상승			□ 황달				□ 관절통/근육통
		□ 작열감/동통			□ 신경과민/불안감				□ 기타(증상： )
	동반 증상	□ 발열			□ 두통				□ 전신 쇠약감
		□ 발진			□ 소양감				□ 복부 불쾌감
		□ 오심			□ 구토				□ 설사
		□ 간효소 수치 상승			□ 황달				□ 관절통/근육통
		□ 작열감/동통			□ 신경과민/불안감				□ 기타(증상： )
	조치사항	① 투약 중단 ② 치료방법 변경(변경후： ) ③ 투약 지속
	현재상태	① 완전 회복 ② 회복 중 ③ 회복되지 않음 ④ 기타
	기타사항	(조치사항 기재：예, 의료기관 전원 등 )
검사 구분	검 사 일	검사 결과
치료전 검사		AST/ALT		/			PLT
		Bilirubin					BUN/Cr			/
		Hb/Hct		/			기타검사
(치료시작후) 1차 추적검사		AST/ALT		/			PLT
		Bilirubin					BUN/Cr			/
		Hb/Hct		/			기타검사
(치료시작후) 2차 추적검사		AST/ALT		/			PLT
		Bilirubin					BUN/Cr			/
		Hb/Hct		/			기타검사

소속기관		담당자 연락처		진료의 성명

<서식 100> 잠복결핵감염 치료 부작용(중증) 보고서(보건소 → 질병관리청)

잠복결핵감염 치료 부작용(중증) 보고서

년   월   일

□ 대상자 정보	학교･직장/ 소속기관			이름						주민등록번호
				연락처						성별				(남, 여)
	사업구분			주민등록상 주소
	키/체중	㎝ ㎏		과거력							현재 앓고 있는 질병
□ 잠복결핵감염 치료	치료시작일	(YY.MM.DD)		치료요법			□ 3HR				□ 4R			□ 9H
	치료중단일	(YY.MM.DD)		투여용량			□ INH ㎎				□ RFP ㎎
부작용 관련 정보	증상발현일	(YY.MM.DD)		투약 시작 (즉시, 시간 / 일) 후에 발현
	증상종료일	(YY.MM.DD)		증상지속기간 (시간, 일, 주, 개월)
	주 증상	□ 발열				□ 두통						□ 전신 쇠약감
		□ 발진				□ 소양감						□ 복부 불쾌감
		□ 오심				□ 구토						□ 설사
		□ 간효소 수치 상승				□ 황달						□ 관절통/근육통
		□ 작열감/동통				□ 신경과민/불안감						□ 기타(증상： )
	동반 증상	□ 발열				□ 두통						□ 전신 쇠약감
		□ 발진				□ 소양감						□ 복부 불쾌감
		□ 오심				□ 구토						□ 설사
		□ 간효소 수치 상승				□ 황달						□ 관절통/근육통
		□ 작열감/동통				□ 신경과민/불안감						□ 기타(증상： )
	조치사항	① 투약 중단 ② 치료방법 변경(변경후： ) ③ 투약 지속
	현재상태	① 완전 회복 ② 회복 중 ③ 회복되지 않음 ④ 사망 ⑤ 기타
	기타사항	(조치사항 기재：예, 중환자실 입원 중, 타 의료기관 전원 등 )
	입원기간	(YY.MM.DD) ~ (YY.MM.DD)
□ 기타약품 정보	병용약물	(한약, 건강보조제 등 상세히 기재)
	과거에 약제 복용 시 부작용이 발생한 적이 있는가? ( 예, 아니오 ) ('예‘인 경우 약제명 및 부작용 기재 )
검사 구분	검 사 일		검사 결과
치료전검사			AST/ALT		/				PLT
			Bilirubin						BUN/Cr				/
			Hb/Hct		/				기타검사
(치료시작후) 1차 추적검사			AST/ALT		/				PLT
			Bilirubin						BUN/Cr				/
			Hb/Hct		/				기타검사
(치료시작후) 2차 추적검사			AST/ALT		/				PLT
			Bilirubin						BUN/Cr				/
			Hb/Hct		/				기타검사
□ 최종결과	① 후유증 없이 완전히 회복							② 회복 되었으나 후유증-명시：
	③ 사망-날짜(YY.MM.DD)							④ 모름

* 추가 정보는 별지 사용하여 기재

소속기관		담당자 연락처		진료의 성명

<서식 101> 가족 접촉자 검진·치료의료기관 및 잠복결핵감염 치료의료기관 점검표(보건소 작성용)

가족 접촉자 검진·치료의료기관 및 잠복결핵감염 치료의료기관 점검표

※ 교육 이수증 등 적합 여부 검토 서류는 보건소 자체 확인하고 질병청 별도 회신 불필요

[ 대상기관 정보 ]
□ 가족 접촉자 검진·치료의료기관 □ 잠복결핵감염 치료 의료기관
요양기관명		요양기관번호
대표자
주소
전화번호		FAX
기관분류	□ 상급종합병원 □ 종합병원 □ 병원 □ 의원
[ 점검내용 ]
ㅇ 참여 자격 관리
- 최소 1인 이상이 치료의료기관 진료의사교육을 이수하였다. (이수증 확인) - 결핵 또는 잠복결핵감염 진료 경험이 있는 의료기관이다.				① 예 ② 아니오 ① 예 ② 아니오
ㅇ 결핵환자의 가족 접촉자 내원 시 조치 (가족 접촉자 검진·치료의료기관만 해당)
- 이름, 생년월일, 결핵환자와 관계, 의료보장 등 대상자를 정확하게 확인한다.				① 예 ② 아니오
- 대상자의 과거력(결핵, 잠복결핵감염), 백신접종 유무를 확인하고, 결핵 및 잠복결핵감염 검사를 실시하여 누락되지 않도록 주의한다.				① 예 ② 아니오
- 검진 실시 후 의료보장종별에 따른 검진비 청구 절차를 알고 있다.				① 예 ② 아니오
- 실시한 검진 결과를 대상자에게 안내하고, 결핵통합관리시스템 내 등록한다.				① 예 ② 아니오
ㅇ 양성자 내원 시 조치
- 대상자 이름, 생년월일, 등록번호 등 대상자를 정확하게 확인한다. - 양성자에 대해 재검사를 실시하지 않도록 주의한다. - 내원 시 지참한 검사결과지를 확인하고, 병력청취, 진찰, 흉부X선 검사 등 실시하여 활동성 결핵을 배제한다.				① 예 ② 아니오 ① 예 ② 아니오 ① 예 ② 아니오
ㅇ 검체 검사
- 정확한 대상자 확인, 적절한 검체 채취용기 선택, 채혈 시 주의사항, 검체 용기 라벨링, 검사실 전달까지의 관리사항 등을 준수하여 검체를 안전하게 획득한다. - 내・외부 검체검사 의뢰체계*를 적정하게 활용한다. * 검사(수탁)기관의 안전성 확인(검사실 인증서 등), 위탁검사 선정 및 조정절차, 수탁기관별 검사리스트, 이송 전 검체관리(검사의뢰 전 원심분리 등), 수탁기관으로의 의뢰 및 검체이송 절차, 위탁검사 결과보고 절차, 결과 판독을 의뢰하는 경우 적격한 자격 확인 절차 등				① 예 ② 아니오 ① 예 ② 아니오
ㅇ 잠복결핵감염 치료관리
- 「결핵진료지침」의 원칙에 따라 진료를 수행한다. - 대상자의 주요 상태 변화 경과를 기록하고 치료계획을 수립한다. - 대상자에게 치료계획을 자세히 설명하고, 투약설명을 수행한다.				① 예 ② 아니오 ① 예 ② 아니오 ① 예 ② 아니오
ㅇ 보건소 종합검토 의견
년 월 일 ( ) 보건소장 (서명 또는 인)

<서식 102> 결핵병 및 접촉자 발생 보고

결핵병 및 접촉자 발생 보고

□ 발생개요

▸ 진단일(년/월/일)

▸ 신고일(년/월/일)

▸ 지표동물 정보

- 종류(축종：   품종：    )

- 두수(사육：   검사： 양성판정：   살처분/폐사：   /     )

▸ 발생 경위

□ 발생시설

▸ 시설(농장)명/농장주명：

▸ 소재지：

▸ 노출범위(명)：

□ 향후대책

검사 종류	검사 인원(명)	검사 대상자(이름)	검사예정일
흉부X선 검사
잠복결핵감염 검사
가래(객담)검사
기타

<서식 103> 결핵병 접촉자 검사 결과 보고

결핵병 접촉자 검사 결과 보고

□ 발생개요

▸ 진단일(년/월/일)

▸ 신고일(년/월/일)

▸ 지표동물 정보

- 종류(축종：   품종：    )

- 두수(사육：   검사： 양성판정：   살처분/폐사：   /     )

▸ 발생 경위

□ 발생시설

▸ 시설(농장)명/농장주명：

▸ 소재지：

▸ 노출범위(명)：

□ 조치사항

검사 종류	검사 인원(명)	검사 대상자(이름)	검사예정일
흉부X선 검사
잠복결핵감염 검사
가래(객담)검사
기타

□ 결과

구분	발견(명)	치료 대상자(이름)	비고*
결핵
잠복결핵감염

* 비고란에는 직업 명시(예: 농장주, 농장근로자, 인공수정사, 가축방역사, 수의사 등)

□ 향후계획

▸ 추적검사 일정, 가래(객담)배양 양성인 경우 반드시 결핵균 유전형 검사 의뢰

<서식 104> 국민건강증진기금 정산 집행잔액 및 이자발생액 정정내역

•

•

국민건강증진기금 정산 집행잔액 및 이자발생액 정정내역

(엑셀양식 시트 1)

<변경고지>

												(단위：원)
사업 년도	납부자	사업명	교부액	집행액		집행잔액			납입 고지액	비고*	담당자	정정사유
				당초	정정	당초(A)	정정(B)	차액 (B-A)
	시도명									변경고지		자세히 기재

* 변경고지：당초 고지된 집행잔액에 대한 수정(미납부 상태인 경우)

<추가고지>

												(단위：원)
사업 년도	납부자	사업명	교부액	집행액		집행잔액			납입 고지액	비고*	담당자	정정사유
				당초	정정	당초(A)	정정(B)	차액 (B-A)
	시도명									추가고지		자세히 기재

* 추가고지：당초 고지된 집행잔액 납부 후 추가 집행잔액 발생

<신규고지>

									(단위：원)
사업 년도	납부자	사업명	교부액 (A)	집행액 (B)	집행잔액	납입 고지액 (A-B)	비고*	담당자	정정사유
	시도명						신규고지		자세히 기재

* 신규고지：집행잔액 최초 보고

(엑셀양식 시트 2)

<변경고지>

												(단위：원)
사업 년도	납부자	사업명	교부액	집행액		이자발생액			납입 고지액	비고*	담당자	정정사유
				당초	정정	당초(A)	정정(B)	차액 (B-A)
	시도명											자세히 기재

* 변경고지：당초 고지된 이자발생액에 대한 수정(미납부 상태인 경우)

<추가고지>

												(단위：원)
사업 년도	납부자	사업명	교부액	집행액		이자발생액			납입 고지액	비고*	담당자	정정사유
				당초	정정	당초(A)	정정(B)	차액 (B-A)
	시도명											자세히 기재

* 추가고지：당초 고지한 이자발생액 납부 후 추가 이자 발생

<신규고지>

									(단위：원)
사업 년도	납부자	사업명	교부액	집행액	이자발생액	납입 고지액	비고*	담당자	정정사유
	시도명								자세히 기재

* 신규고지：이자발생액 최초 보고

<서식 105> 질병관리청 후원명칭 사용승인 신청서

•

2026 국가결핵관리지침

PART ⅩⅣ  . 부 록

ⅩⅢ

결 핵

ⅩⅣ

부 록

붙 임

•

후원명칭 사용승인 신청서
기관	명칭			전화		FAX
	대표자			생년월일		E-mail
	소재지(우편번호포함)
행사개요	행사명
	행사목적
	주요행사내용
	후원예정기관명
	행사기간
	행사장소
	참석대상 및 인원		대상：		인원： 명(추정)
위 행사에 대한 귀 청의 후원명칭 사용 승인을 신청합니다.
년 월 일
신청인			(기관명)	대표자			(직인)
질병관리청장 귀하
첨부서류		1. 행사 계획서(신청서상에 기재된 내용과 참가자의 참가조건, 입장료, 물품판매여부, 행사 안전대책 등에 관한 구체적인 내용을 포함하고, 기타 후원명칭 사용승인 검토에 필요한 자료가 있는 경우에는 별도 첨부) 1부 2. 기관 또는 단체의 현황(연혁, 주요사업, 설립목적 등 포함) 1부 3. 단체의 설립허가증 또는 비영리민간단체등록증 사본 1부						수수료 없음

<서식 106> 스트렙토마이신 사용 및 정보 이용 동의서

스트렙토마이신 사용 및 정보 이용 동의서

스트렙토마이신(Streptomycin Injection 1g_TBC, Taiwan Biotech Company, 대만)은 국가결핵관리를 위하여 질병관리청에서 긴급도입한 해외 허가 완제 의약품으로 보건소 및 의료기관에 내원한 항결핵주사제가 필요한 다제내성결핵환자를 대상으로 주치의의 복약지도 하에 무상으로 지원됩니다.

■ 투약 관련 안내사항

본인은 의료진으로부터 스트렙토마이신 주사제 사용에 대해 설명을 듣고 동의합니다.

1. 의료진으로부터 스트렙토마이신 주사제의 투약에 대해 충분한 설명을 듣고 이해하였습니다.

2. 스트렙토마이신 주사제를 사용한 결핵 치료에 동의하고, 의료진으로부터 부작용에 대해 충분한 설명을 듣고 이해하였습니다.

□ 예	□ 아니오

■ 개인정보 수집･이용 안내사항

스트렙토마이신 사용 관련 ｢개인정보 보호법｣ 제15조제1항제2호에 따라 개인정보와 민감정보를 수집･이용합니다.

* 수집 근거：｢결핵예방법｣ 제7조(결핵환자관리사업 등), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리) 및 같은 법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

1. 개인정보와 민감정보 수집ㆍ이용 동의

수집항목	수집ㆍ이용 목적	보유ㆍ이용기간
“약제현황관리” 기재사항 (성명, 생년월일, 나이, 성별, 질병코드, 투약 정보 등)	의약품 사용관리	준영구

2. 개인정보와 민감정보 제3자 제공 동의

수집항목	제공받는 자	제공목적	보유ㆍ이용기간
“약제현황관리” 기재사항 (성명, 생년월일, 나이, 성별, 질병코드, 투약 정보 등)	보건소, 질병관리청	의약품 사용관리	준영구

※ 수집동의 및 불이익: 개인정보와 민감정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 의약품 사용을 제한받을 수 있습니다.

□ 예	□ 아니오

년       월       일

투약대상자

성명:

(서명 또는 인)

보호자

환자와의 관계:

성명:

(서명 또는 인)

※ 환자 본인이 서명 불가능한 경우 보호자 서명을 받습니다.

※ 질병관리청 요청 시 제출할 수 있도록 동의서 보관·관리 철저 요망

<서식 107> 액상 이소니아지드 사용 및 정보 이용 동의서

액상 이소니아지드 사용 및 정보 이용 동의서

액상 이소니아지드(PDP-Isoniazid Oral Solution, PENDOPHARM Division of Pharmascience Inc., 캐나다)는 국가결핵관리를 위하여 질병관리청에서 긴급도입한 해외 허가 완제 의약품으로 보건소와 의료기관에 내원한 소아 등의 결핵(예방)치료 목적으로 주치의 복약지도 하에 무상으로 지원됩니다.

■ 투약 관련 안내사항

본인은 의료진으로부터 액상 이소니아지드 사용에 대해 설명을 듣고 동의합니다.

1. 의료진으로부터 액상 이소니아지드 투약에 대해 충분한 설명을 듣고 이해하였습니다.

2. 액상 이소니아지드를 사용한 결핵(예방)치료에 동의하고, 의료진으로부터 부작용에 대해 충분한 설명을 듣고 이해하였습니다.

□ 예	□ 아니오

■ 개인정보 수집･이용 안내사항

액상 이소니아지드 사용 관련 ｢개인정보 보호법｣ 제15조제1항제2호에 따라 개인정보와 민감정보를 수집･이용합니다.

* 수집 근거：｢결핵예방법｣ 제7조(결핵환자관리사업 등), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리) 및 같은 법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

1. 개인정보와 민감정보 수집ㆍ이용 동의

수집항목	수집ㆍ이용 목적	보유ㆍ이용기간
“약제현황관리” 기재사항 (성명, 생년월일, 나이, 성별, 질병코드, 투약 정보 등)	의약품 사용관리	준영구

2. 개인정보와 민감정보 제3자 제공 동의

수집항목	제공받는 자	제공목적	보유ㆍ이용기간
“약제현황관리” 기재사항 (성명, 생년월일, 나이, 성별, 질병코드, 투약 정보 등)	보건소, 질병관리청	의약품 사용관리	준영구

※ 수집동의 및 불이익: 개인정보와 민감정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 의약품 사용을 제한받을 수 있습니다.

□ 예	□ 아니오

년       월       일

투약대상자

성명:

(서명 또는 인)

보호자

환자와의 관계:

성명:

(서명 또는 인)

※ 환자 본인이 서명 불가능한 경우 보호자 서명을 받습니다.

※ 질병관리청 요청 시 제출할 수 있도록 동의서 보관·관리 철저 요망

<서식 108> 스트렙토마이신 약물이상반응 보고 동의서

스트렙토마이신 약물이상반응 보고 동의서

■ 개인정보 수집･이용 안내사항

스트렙토마이신 사용 중 약물이상반응 발생 시, 보고를 위해 ｢개인정보 보호법｣ 제15조
제1항제2호에 따라 개인정보와 민감정보를 수집･이용합니다.

* 수집 근거：｢결핵예방법｣ 제7조(결핵환자관리사업 등), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리) 및 같은 법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

1. 개인정보와 민감정보 수집ㆍ이용 동의

수집항목	수집ㆍ이용 목적	보유ㆍ이용기간
“약물이상반응 보고서” 기재사항 (성명, 생년월일, 나이, 성별, 과거 병력 및 약물 사용력, 이상사례 정보 등)	약물이상반응 감시 및 관리	준영구

2. 개인정보와 민감정보 제3자 제공 동의

수집항목	제공받는 자	제공목적	보유ㆍ이용기간
“약물이상반응 보고서” 기재사항 (성명, 생년월일, 나이, 성별, 과거 병력 및 약물 사용력, 이상사례 정보 등)	질병관리청	약물이상반응 감시 및 관리	준영구

※ 수집동의 및 불이익: 개인정보와 민감정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 의약품 사용을 제한받을 수 있습니다.

□ 예	□ 아니오

년       월       일

투약대상자

성명:

(서명 또는 인)

보호자

환자와의 관계:

성명:

(서명 또는 인)

※ 환자 본인이 서명 불가능한 경우 보호자 서명을 받습니다.

※ 질병관리청 요청 시 제출할 수 있도록 동의서 보관·관리 철저 요망

<서식 109> 액상 이소니아지드 약물이상반응 보고 동의서

액상 이소니아지드 약물이상반응 보고 동의서

■ 개인정보 수집･이용 안내사항

액상 이소니아지드 사용 중 약물이상반응 발생 시, 보고를 위해 ｢개인정보 보호법｣ 제15조
제1항제2호에 따라 개인정보와 민감정보의 수집･이용, 제3자 제공에 동의합니다.

* 수집 근거：｢결핵예방법｣ 제7조(결핵환자관리사업 등), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리) 및 같은 법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

1. 개인정보와 민감정보 수집ㆍ이용 동의

수집항목	수집ㆍ이용 목적	보유ㆍ이용기간
“약물이상반응 보고서” 기재사항 (성명, 생년월일, 나이, 성별, 과거 병력 및 약물 사용력, 이상사례 정보 등)	약물이상반응 감시 및 관리	준영구

2. 개인정보와 민감정보 제3자 제공 동의

수집항목	제공받는 자	제공목적	보유ㆍ이용기간
“약물이상반응 보고서” 기재사항 (성명, 생년월일, 나이, 성별, 과거 병력 및 약물 사용력, 이상사례 정보 등)	질병관리청	약물이상반응 감시 및 관리	준영구

※ 수집동의 및 불이익: 개인정보와 민감정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 의약품 사용을 제한받을 수 있습니다.

□ 예	□ 아니오

년       월       일

투약대상자

성명:

(서명 또는 인)

보호자

환자와의 관계:

성명:

(서명 또는 인)

※ 환자 본인이 서명 불가능한 경우 보호자 서명을 받습니다.

※ 질병관리청 요청 시 제출할 수 있도록 동의서 보관·관리 철저 요망

<서식 110> 스트렙토마이신 약물이상반응 보고서

스트렙토마이신 약물이상반응 보고서
1. 환자 정보
이름				성별			□ 남	□ 여
신장	cm			체중			kg
연령정보	생년월일	년 월 일		이상사례 발생당시나이			만 세
	연령대	□ 출생일∼28일 미만			□ 28일~24개월 미만
		□ 24개월~12세 미만			□ 12세~19세 미만
		□ 19세~65세 미만			□ 65세 이상
과거 병력 및 약물 사용력	질환명			현재진행여부
	시작일	년 월 일		종료일			년 월 일
	기타 상세
	의약품명			현재사용여부
	시작일	년 월 일		종료일			년 월 일
	발현이상사례
	기타 상세
2. 이상사례 정보
증상명 (이상사례명 등)
증상기간	시작일	년 월 일		종료일			년 월 일
사례설명
회복여부
3. 의약품 정보
의약품명	스트렙토마이신 (Streptomycin injection 1g_TBC)			진단명
투여 정보	투여 간격			총 투여횟수
	1회 투여량			누적
	투여 시작일	년 월 일		투여 종료일			년 월 일
병용 약물
의약품에 대한 조치	□ 투여중지		□ 용량감량			□ 용량증량
	□ 용량유지		□ 모름			□ 해당없음
4. 보고자 정보
기관명				전화번호
기관주소
담당자명				전자우편
최초 인지일	년 월 일
자격	□ 의사 □ 약사 □ 간호사
위와 같이 약물이상반응을 보고합니다. 년 월 일
질병관리청장 귀하

<서식 111> 액상 이소니아지드 약물이상반응 보고서

액상 이소니아지드 약물이상반응 보고서
1. 환자 정보
이름				성별			□ 남	□ 여
신장	cm			체중			kg
연령정보	생년월일	년 월 일		이상사례 발생당시나이			만 세
	연령대	□ 출생일∼28일 미만			□ 28일~24개월 미만
		□ 24개월~12세 미만			□ 12세~19세 미만
		□ 19세~65세 미만			□ 65세 이상
과거 병력 및 약물 사용력	질환명			현재진행여부
	시작일	년 월 일		종료일			년 월 일
	기타 상세
	의약품명			현재사용여부
	시작일	년 월 일		종료일			년 월 일
	발현이상사례
	기타 상세
2. 이상사례 정보
증상명 (이상사례명 등)
증상기간	시작일	년 월 일		종료일			년 월 일
사례설명
회복여부
3. 의약품 정보
의약품명	액상 이소니아지드 (PDP-Isoniazid Oral Solution)			진단명
투여 정보	투여 간격			총 투여횟수
	1회 투여량			누적
	투여 시작일	년 월 일		투여 종료일			년 월 일
병용 약물
의약품에 대한 조치	□ 투여중지		□ 용량감량			□ 용량증량
	□ 용량유지		□ 모름			□ 해당없음
4. 보고자 정보
기관명				전화번호
기관주소
담당자명				전자우편
최초 인지일	년 월 일
자격	□ 의사 □ 약사 □ 간호사
위와 같이 약물이상반응을 보고합니다. 년 월 일
질병관리청장 귀하

<서식 112> 결핵환자등 사망․사체검안(檢案) 신고 요청 서식(보건소→의료기관)

결핵환자등 사망․사체검안(檢案) 신고 요청서

<결핵환자 인적사항>

성명		주민(외국인) 등록번호
나이		성별
결핵 신고일

1. 상기 환자는 결핵으로 진단․신고되어 치료받던 환자로 귀 의료기관에서 사망한 것으로 확인되었습니다.

2. ｢결핵예방법｣ 제8조제1항제2호에 따라 “결핵환자등이 사망하였거나 그 사체를 검안(檢案) 한 경우”에도 신고하여야 합니다.

3. 의료기관의 신고 의무자는 ｢결핵예방법 시행규칙｣ 별지 제1호서식(결핵환자등 신고․보고서)의 작성방법에 따라 확인할 수 있는 항목을 최대한 기입하여 팩스 또는 결핵통합관리시스템을 통하여 관할 보건소장에 제출하여 주시기 바랍니다.

○○○○년 ○○월 ○○일

○○○보건소장 (인)